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【阴阳两虚证】芍药甘草附子汤  

2017-05-12 14:04:27|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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芍药甘草附子汤证

〔原文〕 发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(68)

【辨证提要】 从条文看,原为太阳表证。表证当有恶寒,汗后表解则恶寒当罢。今汗后恶寒不仅未除,反而加重,仲景自注云:“虚故也”,此虚为阴阳两虚。阳虚不能温煦体表,故恶寒反剧,治以芍药甘草附子汤扶阳益阴,阴阳双补。

【疑难探讨】 为何说“反恶寒”?“反恶寒”是发汗后病仍未愈的辨证关键。若为表证未解,应恶寒仍在,且与发热、头痛、脉浮等同见,不能称为“反恶寒。”今发汗后“反恶寒”,是恶寒较前更重,又不见发热、脉浮等证,则“病不解”是指病情起了变化,并非表不解。

【病机关键】 阴阳两虚,阳虚失煦,阴虚失濡。

【诊断依据】 恶寒肢厥,脚挛急,脉微细。

【鉴别要点】 表证恶寒与表阳虚恶寒如何鉴别?

表证实证恶寒是外邪所致,恶寒兼头项强痛,与发热、脉浮并见,一般病程短,乃卫阳郁遏;表阳虚恶寒属虚证:无发热头项强痛,伴手足冷,脉微细,病程长,乃卫阳虚失温煦所致。

【治疗要点】

治法:扶阳益阴。

煎服法:上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。

使用注意:治痛证,白芍、甘草分量要重,成人白芍可用25~30g,甘草10~15g,附子可10~15g。应随证加减。运用本方须是寒证里证,以痛时局部有冷感,兼见全身寒象为凭,全身寒象不明显,但又无热象可寻者,亦可酌情使用。对偏温、热、阴虚证,皆在所禁,若痛证阳虚至极或阳衰阴盛时,本方亦不可用。

【运用思路】 芍药甘草附子汤由芍药、炙甘草、炮附子组成。有滋阴养血、柔筋缓急、温阳散寒之功,在《伤寒论》中主治阴阳两虚所致恶寒,脚挛急之证。

1.肾阳亏虚,阴津不足:芍药甘草附子汤有缓急止痛,温阳益阴作用,故治疗脚腿挛急、不得屈伸者。也常用于治疗头面、四肢、腹部、胸胁、腰背、足跟等各个局部的急迫性肌肉挛急和强烈的冷痛。

2.阴血不足,阳虚不运:芍药甘草附子汤用于治疗下焦阴血不足,以致气血瘀滞、胞宫失养所致的痛经。病人经脉气血不足,鼓动无力,气血易于凝滞,加之因濡养不足,阴寒内生,寒气凝阻,更易加重血瘀,不通则痛。临床常表现为:下腹冷痛或者刺痛,疼痛难忍,四肢不温,喜热饮或不欲饮,胁肋不舒,舌质常晦暗伴见瘀紫,舌苔薄白,脉象或涩或沉迟。

【参考文选】 成无己:今发汗病且不解,又反恶寒者,营卫俱虚也。汗出则营虚,恶寒则卫虚,与芍药甘草附子汤以补营卫。《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》

《经方例释》?

芍药甘草附子汤方《伤寒论》《玉函经》?

附子一枚(炮) 芍药 甘草各一两

上三味,?咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温三服。?

伤寒论原方:附子一枚(炮) 芍药 甘草各三两

【案】 此芍药甘草汤减原分四分之一,加附子也。以恶寒为表虚,故加附子以温经,为真武汤之祖。此方与桂枝加附子汤,相似而不同,何以言之?太阳病发汗,遂漏不止,小便难,其人恶风,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之,是表不解而恶寒者,当用桂枝加附子汤,以桂枝治表热,附子治恶寒。此方仿桂枝加附子汤大意,而不用桂枝,是知病虽不解,而表已无邪也。桂、附同为辛热之物,而经方茯、芍并用,与桂、芍并用大反。阳旦汤桂、芍并用,表实有邪也;此方附、芍并用,表虚无邪也。?

《经方实验录》?

汗后致虚

若华母 案缺。

生半夏三钱  炙草五钱  当归三钱   陈皮三钱  白术三钱  生黄耆三钱  熟附块五钱 ?

党参四钱   熟地二两 干姜三钱  川芎三钱  炙乳没各三钱  生米仁一两

【按】师母体素瘦削,而微有痰饮之疾。数日前,偶感风寒,恶寒,头痛,发热,师硫表剂予之,稍瘥而未了了。再予之,如是者屡。余曾检得其一方,为桂枝三钱,白芍三钱,生草二钱,浮萍三钱,姜三片,盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后,汗出甚多,微恶寒,神疲心痛,叉手自冒,徐按稍瘥,筋肉不舒,有如针刺,皮肤干燥,血脉色转褐,心时悸,头时眩,坐立不稳,自觉摇摇然,脉细小而弱。师母固知医者,因谓师曰:我今虚,法当补。互商之下,乃得上方。师母且曰:倘熟附而不效者,我明日当易生附也。其时方暮,心痛甚剧,筋肉牵掣亦良苦。进初煎,旋得安睡。夜半醒来,痛随大减。次早进次煎,精神大振。皮色较润,而行动渐渐如常矣。

事后,余推测本案之病理药效,其有可得而言者,师母似系血液衰少,痰浊凝据之体,虽有表证,本不宜发汗过多。论曰:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。”可以见之。况桂枝汤去大枣加浮萍,其发汗之力较桂枝原汤为尤猛。因大枣本为保存津液者,今反易以伤津液之浮萍故也。以不宜发汗之人,令大发其汗,自有变证。大论曰:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”此盖为无痰饮者言之耳。又曰:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”此盖为有痰饮者言之。又曰:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。”此盖为虚者言之。今师母所服之方,虽非桂枝甘草汤,亦非真武汤,又非芍药甘草附子汤,然相去匪远,而周详或且过之,故能效也。由是观之,仲圣教人用麻桂以表邪,固又教人有不宜用麻桂之证,而又教人误用后补救之法。其意也苦,其法也备,观本案而益信。读《伤寒论》者,又安可执其一而舍其二哉?

曹颖甫曰:虚人发汗,是谓重虚。重虚之人,必生里寒。血不养筋,故筋脉牵掣。血不充于脉道,故微细。不补气血则筋脉不调,不调水藏则表阳不达。又因其有水气也,加干姜半夏。因其体痛也,加乳香没药。因其心悸也,重用炙甘草。因其夹湿也,而加生苡仁。大要随证酌加,初无成方之可据。而初意却在并用术附,使水气得行于皮中。盖救逆之方治,原必视病体为进退也。

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