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【转载】六经辨证腰椎间盘突出症+六经辨治头痛临证举要  

2018-04-17 14:26:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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.六经辨证腰椎间盘突出症
 
1 太阳病案  郑某,男,50岁,1995年9月20日初诊。慢性腰腿痛10年,时发时愈。近年来症状加剧,下腰部坠痛,臀部酸痛不适,以左侧为甚,行走时呈间歇性跛行。经X线拍片、CT检查,确诊为,“L4~5椎间盘中央型突出”,“退行性腰椎管狭窄症”。刻诊:形体消瘦,肤色苍白,腰腿隐痛麻木,不能直立,腰部前屈与后伸受限。下腰部及臀骶部压痛。时觉畏风、发热(体温正常)、自汗、头眩、纳呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黄短、下肢稍有浮肿,舌淡红,苔薄白水滑,脉沉缓无力。腹诊:腹壁浅薄,腹肌扁平拘紧,脐部悸动应手,少腹胀满。此案属太阳经腑合病。营卫失调,风寒湿痹凝阻太阳经脉,水饮停滞太阳之腑。先予桂枝新加汤与五苓散合方加味,以和营卫、利水湿、祛风寒为治。处方:桂枝、党参各15g,白芍药30g,大枣5枚,炒白术、茯苓、猪苓、泽泻各10g,炙甘草,砂仁(冲)各5g,生姜5片。3剂。服药后,小便量增多,恶风发热稍减,纳增。但腰腿痛无明显改变。针对主症,加强祛寒温阳之力。上方加附片10g,再投5剂。服上方后,腰腿痛减轻,但腰部前屈后伸尚不利。上法已经中的,守方5剂,并在腰骶部压痛部位予以按摩,刺血拔罐,以助气血畅通。按上方进退加减治疗3周,临床症状基本消失。腹肌紧张感减轻,但稍长时间的运动,腰腿尚感疲乏。嘱患者每天用艾条自灸腰俞、环跳、关元等穴位,使之徐徐温养阳气,促使机能的康复。坚持治疗月余而痊愈。越4年,腰腿痛没有复发,只是繁重劳动后,腰腿偶感不适。  
按:《伤寒论》就是疾病总论[1],其诊病方法是六经辨证。柯琴云:“岂知仲景约法,能合百病,兼赅于六经而不能逃六经之外,只有在六经上求根本,不在诸病名目上寻枝叶。”[2]治疗腰椎间盘突出症也不例外。《伤寒论》治疗风湿寒痹以太阳最详。盖太阳为一身之藩篱,风寒湿邪袭人,太阳首当其冲,或循经入腑,或由表及里,引起整体反应。此患者消瘦、肤色苍白、时觉畏风、发热、自汗,属“桂枝汤证”;腹肌扁平拘紧,是桂枝加芍药汤的腹证[3]。腰腿疼痛多年而气营两伤,虽有恶风、发热、汗出之太阳中风表现,但脉沉缓无力,与论中太阳病篇的“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”相合。脐部悸动应手、少腹胀满、小便不利、下肢浮肿、苔白水滑,是太阳经病不解,寒湿循经入腑而成太阳蓄水五苓散证。由于太阳经腑有合病之势,故先予以桂枝新加汤合五苓散,调和营卫、通阳利水为治。先行“通阳不在温,而在利小便”之法,待病势趋缓再以温灸法徐徐温养阳气以善后。
2 少阳太阳合病案  李某,男,35岁。1992年8月16日初诊。2年前在工地劳动时挫伤腰部,引起腰腿麻痛。刻诊:瘦长身躯,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛,难以转侧,憎寒烦热,口苦咽干,恶心干呕,小便短涩不畅。舌淡红,苔厚黄腻水滑,脉沉弦。检查:腰部发现脊柱向左侧弯,L5棘突向右偏歪,L4~5、S1棘突周围压痛,左骶髋关节压痛并触及索状物,左腿抬高试验强阳性;X线摄片显示,L5~S1间隙变窄,已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出。此为风寒湿驻留太阳,由表及里,伤及少阳,致两经合病,法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿,予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味:柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10g,甘草5g,生姜5片,大枣5枚。剂。并针刺左侧环跳一穴。3剂后,诸症始缓,5剂药尽,腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。药已中的,守方继进5剂,并给予针刺、按摩。3诊后,诸症均缓,加细辛3g,以加强散寒温经之效。数法并用,诸症渐失,1个月后恢复如初。2000年偶然相遇,见其身体健康,行动自如。  
按:笔者治疗腰突症常用柴胡剂,其心得是:少阳为枢,既是防止“血弱气尽,腠理开,邪气因入”之屏障;又为透邪外出、斡旋气机之枢纽。柴胡汤剂除了用其治疗“柴胡汤证”、“柴胡体质”之外,还可广泛地应用在两经处于传变、转化阶段的诸多并病和合病。小柴胡汤是少阳病的主方,但也应用于治疗“三阳合病”[4]。本案少阳太阳合病是以《伤寒论》“发热微恶寒,肢节烦疼、微呕心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”为根据。肾和膀胱相表里,“腰冷而痛”,为寒湿侵袭足太阳膀胱经脉,颇合《金匮》“肾著之病,其人身体重,腰中冷……甘姜苓术汤主之”之旨。由于证治能把握住柴胡剂的传变规律,方证相合而殊见效机。用柴胡剂治疗跌扑闪挫后损伤内证,曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。如石筱山、石幼山的石氏伤科,就世代相传这一治法[5]。但石氏家法仅仅从“治血必治气,治气必疏肝”的理论出发,使后学者难以把握,故未能引起人们的广泛注意。 

3 太阳阳明合病案
  张某,男,14岁。1988年4月6日初诊。2年前与同学戏耍时挫伤腰部,时感左腰腿不适。2月前,不慎淋雨,全身湿透。翌日,畏寒、高热、腰痛、周身不适,自服退热药后出现寒颤、高热不退,并感到左髋关节剧痛、肿胀、不能行走。经各种化验,X线摄片等检查后,确诊为“左髋关节化脓性关节炎”、“腰椎间盘突出”,住院予以牵引及抗生素等西医药治疗。2周后,仍有低热,左腰髋疼痛不减。刻诊:形体瘦长,精神不衰,面色苍白,痛苦面容,畏风恶寒,发热无汗,头身疼痛,肢节不适。左腰髋部胀痛,左髂关节周围皮色泛红,肿痛处皮肤稍温而拒按,站立与行走时腰髋疼痛加剧。口渴、纳减、便结、尿浊黄臭、眠欠安、烦燥不宁。舌暗红,苔白腻,脉浮紧数。腹诊:左少腹疼痛延及左腹股沟,按压左少腹疼痛加剧而在深部触及柔软的索状物。此为太阳阳明合病,风寒湿瘀郁闭肢节而化热,法宜解表开闭、散寒除湿、清热活血,予以大青龙汤合桃核承气汤加味。处方:生麻黄、桂枝、防风、杏仁、桃仁、苏叶各10g,生甘草、苍术、生大黄各5g,生石膏50g。3剂。服药后微汗,小便、大便量增多,诸症均减,上方加知母、赤芍药、附片各10g,生姜5片,即仿大青龙汤、桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方之意,再投5剂。药后体温恢复正常,左髋部的红、肿、热、痛,减轻十之五六。原方中麻黄减至5g,再投5剂;并在左髋关节压痛明显处及皮肤静脉曲张处,刺血后拔火罐。4诊时,左髋关节疼痛已减十之八九,能行走,其他症状几近消失。但腰部前屈还困难,仍有疼痛。上方增损化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节。坚持服药,不时给予刺血、正脊。2周后,病除若失。10多年来,再无复发。  
按:方证辨证和药证辨证的特点是“察症候而罕言病理,出方剂而不言药性”[6]。汉方家矢数道明在《汉方处方解说》中说:“汉方医学的特点就是‘随证治疗’,因而可称之为‘证候学’或‘方证相对医学’,甚至可称之为‘处方学’,证候的诊断直接与处方相联系,‘诊断即治疗’,故‘证’即是‘方’。”在研究此案的过程有两点心得:①此患者主要脉症与《伤寒论》的“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦燥者,大青龙汤主之”环环相扣,条文基本反映出这一方证辨证的证候学、病态学、药物学和治疗学的关系。②在方证辨证中运用腹诊法极为重要。腹诊一法肇始于《内经》、《难经》,并在《伤寒论》中得到长足地发展,日本医家汤本求真高度评价腹诊法,云:“腹者,生之本也,故百病以此为根,是以诊病必须候腹”。[3]此患者少腹压之急结疼痛并延及左腹股沟,这是典型的桃核承气汤腹证[7]。
太阴病案
  姜某,女,25岁,1999年3月20日初诊。6年前发现腰腿酸痛麻木,经X线摄片、CT、MRI检查确诊为“腰椎间盘突出症”,近2月病情加重。刻诊:腰髋松弛无力而酸痛,腰骶部肌肉悸动不安,L4、L5、S1棘突周围压痛。形体消瘦,面色苍白,目光炯炯有神,头疼,烦热,汗多,口渴,容易感冒。晨起睑肿,面浮,小便不利,夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块,经来潮第一天少腹疼痛,白带清稀量多。舌淡白,苔白厚水滑,脉沉弦滑。腹诊:腹肌扁平拘紧,左侧下少腹部触之有抵抗伴有压痛,脐周悸动按之应手,心下有振水音。此案为太阴痹病、阳气被郁,脾虚湿阻、统运失司。以桂枝加黄芪汤与五苓散合方而治之:黄芪30g,桂枝、白芍药、白术各15g,茯苓、泽泻、猪苓各10g,大枣3枚,生姜10片。5剂。服药后,感到全身温煦舒爽,小便清长,浮肿减,腰腿痛稍有减轻。方已中的,守方不变,又5剂。在腰骶部辅以按摩,并针刺环跳。按上方加减变化坚持治疗30多天,沉疴终于向愈。但腹诊时,仍存在腹肌拘紧,左侧少腹下部触之有抵抗、压痛等腹症。嘱其用药艾条熏灸气海穴,并吞服桂枝茯苓丸。2月后停药,临床症状消失,月经周期、颜色正常。随访1年,能胜任繁重劳动。  
按:“观其脉症,知犯何逆,随症治之”是仲景的诊治要旨。“知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证;“随症治之”是指对主要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。本例诊断为太阴痹病、阳气被郁、脾虚湿阻是理法辨证。选择桂枝加黄芪汤与五苓散合方是方药辨证。前者是注重疾病的普遍矛盾,后者是强调疾病的特殊矛盾,两者紧密结合,理法方药才能一以贯之。此案在研究疾病的方药辨证方面,笔者有两点心得:①方药辨证须习熟仲景原文,逐条逐句体味揣摩。如根据《金匮》“腰髋弛痛,如有物在皮中状。”的条文对案中“腰髋松弛无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识,故应用了桂枝加黄芪汤。②患者体质的个体性,往往导致对某种致病因子的敏感性和对某种治疗药物的亲和性。日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证”。“药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表现。如本案中的患者,具有黄芪证的“桂枝体质”者(其“桂枝体质”[8]的特征是:形体消瘦清癯,肤色苍白、目光有神,多汗,容易感冒;其“黄芪证”[8]所出现的症状是:汗出多而浮肿,身体困重)。因为体质用药是相对固定的,如该案为了针对其“桂枝体质”用药,从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸,始终不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象,故症去药减。
 少阴病案
  钱某,女,30岁,2000年9月28日初诊。2年前因车祸而致腰部外伤,腰骶疼痛延及两腿,近年来日渐加重。经医院CT、X线摄片检查,确诊为“腰椎间盘突出”、“隐窝狭窄”。刻诊:腰部强直拘痛难以活动,两腿外侧冷而麻痛;畏寒肢冷,以背部为甚;体型偏胖,精神委靡,痛苦面容,面色晦黄不泽;经常鼻塞,嗅觉迟钝;便溏而细,小便不利,而夜尿频多。舌质胖大暗淡,苔厚白水滑;脉弦细而虚迟。腹诊:腹肌松软,按之无力;但脐周围肌肉拘挛,按之痛而彻背。此为“麻黄体质”的少阴病。阳虚血亏,风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿,予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方:附片、白术、茯苓、党参、白芍药各10g,麻黄、甘草各5g。5剂。同时,用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节;并在腰腿痛处予以刺血、拔罐。治疗后,诸症稍有改善。原方加细辛、当归,使药效深入营血,又5剂。并在肩背部与腰骶部辅以按摩手法。守上法治疗半月后,神振肢温,浮肿减退,小便畅利,大便成形,腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调理2月而愈。随访半年,步履如常。  
按:本案患者具有“麻黄体质”的“附子证”、“附子脉”。(“麻黄体质”[8]:体型偏胖,畏寒、面色晦黄不泽,浮肿倾向,肤燥无汗;“附子证”[8]:面色晦暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症;“附子脉”[8]:脉象沉微)笔者以此体质证型为着眼点,对照“脉细微,但欲寐”的少阴病两个提纲症,投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方,达到了温阳驱寒利湿除痹的目的。治愈此案,心得有二:①初学者大多认为,辨证用药都是严格地按照理法方药的程序进行的。但实际上还存在着另一种与其相反的,按药方法理的程序进行的辨证模式。本案的诊治,是以体质药证、方证辨证为基点,融合了两种不同的辨证模式而交错进行的。②麻黄附子甘草汤和附子汤是治疗少阴痹痛的2首常用方剂,在此案中合剂使用。麻黄附子甘草汤能温阳解表“微发汗”,治疗“少阴病得之二三日”而“无里证”的阳虚表证;附子汤是“少阴固本御邪之剂”[2],主治“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉”而“口中和,其背恶寒者”。麻黄附子甘草汤和附子汤合用,对驱除少阴痹痛效果更佳。正如柯琴所云:“此方(麻黄附子甘草汤)证与附子汤证皆是少阴表证,发热脉沉无里证者,从阳内注于经也;身体骨节痛,手足寒,背恶寒,脉沉者,从阴内注于骨也。从阳注经,故用麻黄、细辛,从阴注骨,故用参、苓、术、芍。口中和,枢无热,皆可用附子”。[2]
6 厥阴少阴合病案
  王某,男,32岁,2001年1月21日初诊。3年前从高处跌下,腰部挫伤。近年来腰部疼痛加剧,臀腿部麻痛不适。经X片、CT确诊为“腰椎间盘突出症”“L4椎弓裂”。刻诊:形体消瘦,神色憔悴,巅顶胀痛,腰背冷痛不能前屈,腰骶部隐痛向腿部放射,下肢痛麻无力,活动不利,左腿更甚。下腰段前突增加,腰骶交界处有凹陷,L4~S1段棘上韧带剥离。畏风多汗,偶有干呕,时有恶心,胃冷不适,舌淡暗形胖大有齿痕,苔白厚,脉象细涩。腹诊:腹肌菲薄,两腹直肌挛急强直。此为厥阴少阴合病之痹症伴肝气夹水饮上逆。其病机,既有厥阴经寒凝经络之外寒,又有寒湿凝聚少阴腰背之里寒。法当温阳益气、散寒祛湿、温中降逆为治,本吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方之意:吴萸、党参、桂枝、当归、白芍药、附子、白术、茯苓各10g,细辛、通草、什莞5g,大枣3枚,生姜5片。3剂。同时施以正脊手法,纠正紊乱的腰椎棘突;用按摩手法纠正剥离的棘上韧带。治疗后,腰骶疼痛加剧,不能转身,不能下床。笔者再三考虑辨证施治的每个环节,认为没有失误,守方不变,再5剂;并继续在腰骶部按摩,纠正棘上韧带;再在压痛点最明显的次穴处针刺,并加以温灸。综合治疗后,腰腿痛逐日减轻,巅顶胀痛、胃冷之感消失,恶呕、肢冷减少,但自觉口苦咽干,烦热畏风。腹诊:腹肌仍扁平拘紧,胸胁支结,心下部紧迫,脐部悸动应手。脉沉弦,舌苔薄黄。厥阴少阴合病已由阴转阳,转变为少阳太阳合病。投柴胡桂枝汤,并嘱咐患者每日坚持用艾条在腰、臀、腿压痛部位自我灸疗。前后调治2个月,腰腿痛逐日减轻。1年后相逢,言及病愈后一切均好,步履自如。  
按:阴阳错杂,阴阳消长、阴阳顺逆是厥阴病的3个特点。而阴阳、顺逆,不外阳复阴退为顺,阴极阳消为逆。此案初诊时,见厥阴少阴合病,投吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方。药后竟出现了“瞑眩”现象。守方再进,吐逆止,巅痛减,出现阳复阴退的转化契机。厥阴少阴合病由阴出阳,呈现少阳太阳合病之格局。临床主要脉症和柴胡桂枝汤证相符合,守方2月,并辅以按摩,其病渐渐消失。通过此案,笔者心得有三:①治疗腰椎间盘突出症也要把握疾病的动态变化,知常达变,内外合治,因势利导,方能充分发挥六经辨证的特色。②《尚书》云:“药不瞑眩,厥疾不瘳”。笔者的浅见是:在治疗过程中出现的瞑眩现象,是疾病的病理稳态开始动摇而趋向正复疾却的佳兆。[9]③整体观念应当包括整体对局部的主导作用及局部对整体的反作用两个方面内容,内治外治紧密结合,是整体性治疗的重要手段,正如徐灵胎所云:“不明外治之法,服药虽中病,仅得医术之半矣。”[10]
参考文献:
[1]任应秋.伤寒论证治类诠·序[M].上海:上海科学技术出版社,1959.1.
[2]柯琴.伤寒来苏集[M].上海:上海科学技术出版社.1986.160,248,125.
[3]汤本求真.皇汉医学[M].北京:人民卫生出版社,1956.66,5.
[4]刘渡舟.刘渡舟伤寒临证指要[M].北京:学苑出版社,1998.150.
[5]石仰山.百家方技精华[M].北京:中国中医药出版社,1991.88.
[6]岳美中.岳美中医话集[M].北京:中医古籍出版社,1981.16.
[7]龙野一龙.中医临证处方入门[M].北京:人民卫生出版社,1957.55,58.
[8]黄煌.张仲景五十味药证[M].北京:人民卫生出版社,1998.2,64,23,31.
[9]娄绍昆.内经反法新探[J].南京中医学院学报.1991.7(3):137.
[10]叶天士.临证指南医案[M].上海:上海科学技术出版社,1959.544.  
.六经辨证腰椎间盘突出症+六经辨治头痛临证举要 - 舍得 - 舍得
  • 六经辨治头痛临证举要
    .六经辨证腰椎间盘突出症+六经辨治头痛临证举要 - 舍得 - 舍得
    .六经辨证腰椎间盘突出症+六经辨治头痛临证举要 - 舍得 - 舍得
    一、太阳头痛
    1.部位:太阳头痛主要见于前额、巅顶、枕部疼痛连及项、背,或由项连肩。
    通常所说的太阳头痛以后头部疼痛为主或连于项。《灵枢·经脉》:“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛,目似脱,项如拔,脊痛……”《冷庐医话·头痛》:“头痛属太阳者,自脑后上至巅顶,其痛连项……项强腰脊痛。”由于足太阳膀胱经脉循行所至,还可以发生头侧头痛,如《丹溪心法十二经见证》足太阳膀胱经见证 “头苦痛……头两边痛……项似拔……”
    2.病因病机:风寒、风热外感常见,邪气阻滞太阳经脉;亦可见内伤为病者。
    3.属性:外感内伤皆可致病,但以内伤为主;属实者居多。
    4.证治:①经脉不利:头痛以枕颈部为主,痛连巅顶、前额,或牵连头侧,或颈枕部拘紧或酸痛,连及颞额,或伴肩背不适,舌质淡红,苔薄白,脉弦或紧。治法:疏利太阳经脉,通络止痛。方药:葛根汤加天麻、川芎、姜黄、天南星、当归。②瘀血证:头痛项强,或痛连肩背手臂,经久不已,颈部压痛,舌质暗或紫,或暗红,苔薄白,脉弦细或细涩。治法:活血化瘀,疏经通络。方药:葛根汤加当归、红花、丹参、羌活,或桂枝茯苓丸加味。③湿热证:头痛头重,颈项不舒,胸满恶心,舌质红,苔黄腻,脉滑或濡。治法:清热化湿,疏经通络。方药:麻黄连翘赤小豆汤加生薏苡仁、土茯苓等。④风寒证:头痛起病较急,其痛如破,连及项背,恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉多浮紧。治法:疏风散寒,通络止痛。方药:麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、桂枝加葛根汤加味。⑤风热证:头痛而胀,甚则头痛如裂,发热或恶风,口渴欲饮,面红目赤,便秘溲黄,舌红苔黄,脉浮数。治法:疏风清热,通络止痛。方药:葛根汤去麻黄、桂枝,加桑叶、菊花、僵蚕、蝉蜕或升麻葛根汤、桑菊饮。或用选奇汤,《伤寒大白·头痛》谓“此治太阳风热头痛之方。”⑥风湿证:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便或溏,苔白腻,脉濡滑。治法:疏风通络,化湿止痛。方用麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤。
    二、阳明头痛
    1.部位:头痛部位以前额、面颊、眉棱骨常见,或痛连齿龈,或颜面疼痛。《伤寒大白·头痛》:“阳明经额前痛,痛连眼眶,脉洪而长……”
    2.病因病机:外感多热结或为寒凝;内伤多积热、湿热、胃火、热毒、酒毒。
    3.属性:实证为主。
    4.证治:①阳明湿热:头痛身重,胸脘痞闷,溲赤闭涩,口中黏腻,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。治法:清热利湿,和中止痛。方药:伴脘痞者用半夏泻心汤;大便不爽者用葛根芩连汤加味。湿热久结者用陈茶芽煎。②寒滞阳明经脉:头痛以前额、面颊为主,或见眉棱骨痛,遇风寒加重或诱发,舌质淡,苔薄白,脉弦或紧。治法:疏风散寒,疏通阳明经脉。方用选奇汤。《丹溪心法·眉眶痛》选奇方“治眉骨痛不可忍,大有效。”③阳明蕴热上蒸:头痛头胀,心烦面赤,口干或渴,胃脘不适,舌质红,舌苔黄,脉滑。治法:清泻胃热,通络止痛。方用白虎加白芷汤(《卫生宝鉴》卷九)。或白虎葛根汤(知母、石膏、葛根、白芷。《伤寒大白》)。热病后期,热伤气阴,余热未尽,头痛口渴,气短心烦,舌质红,舌苔黄,脉虚数,用竹叶石膏汤。④胃火上攻:颜面剧痛阵阵发作,其痛难忍,面赤灼热,口干口臭,溲赤便结,或鼻塞涕黄黏浊,舌质红,苔黄,脉滑数。舌质红,苔黄,脉滑数。治法:清胃泻火,通络止痛。方药:清胃散,重用升麻,加生石膏、知母、天麻、葛根、僵蚕。鼻塞涕黄黏浊,加白芷、蒲公英、败酱草等。⑤阳明热结气壅:头痛面赤,口干口渴,心烦口臭,大便闭结,舌质红,舌苔黄或黄燥,脉滑数。治法:清胃泻热,降气导浊。方用承气汤类方或防风通圣丸。
    三、少阳头痛
    1.部位:疼痛以头侧为主,可连及耳、目外眦。《伤寒大白·头痛》:“少阳经头角痛,痛引耳前后……”
    2.病因病机:外感以风热为主,风寒亦兼而有之;内伤则多肝胆气郁、化火或湿热壅滞。
    3.属性:实证、热证多见。
    4.证治:①少阳郁热(郁火):头痛以两太阳穴为主,或连耳目,胀痛并见,或见眩晕,口干口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦。治法:疏利少阳,清散郁火。方药:小柴胡汤去半夏、人参,加钩藤、天麻、僵蚕、桑叶、菊花、连翘。②少阳气郁:头痛头胀,痛在两颞,时作时止,或游走不定,或痛连枕颈,舌质淡红,苔薄白,脉弦或弦细。治法:和解少阳,疏郁散结。方用柴胡桂枝汤。③少阳热结气壅:头痛胀痛,太阳穴尤甚,心烦口苦,大便不畅,舌质红,苔黄,脉弦或弦数。治法:疏解少阳,畅达气机。方用大柴胡汤。④特殊头痛——雷头风:头痛剧烈,发于耳上,痛处起核,不可触近,入夜加重,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦有力。治法:疏利少阳,清热利湿解毒。方药:淸震汤加味。  
    四、太阴头痛
    1.部位:头痛部位不定,或全头痛,或局部疼痛。《灵枢·经脉》:“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃,上膈,挟咽,连舌本,散舌下……”。
    2.病因病机:内伤为主:常见饮食所伤、劳役无度、久病失血等;或因情志内伤,肝木乘脾,运化失司,湿聚生痰。
    3.属性:虚实兼见,以虚为主。虚证多见气血亏虚或清阳不升;实证则以痰湿、湿热、痰热、痰浊为主。
    4.证治:①痰厥头痛:头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,舌胖大有齿痕,苔白腻,脉沉弦或沉滑。治法:健脾和中,化痰降浊。方药:半夏白术天麻汤(《兰室秘藏》),或芎辛导痰汤(《奇效良方》)。痰郁化热,痰热上蒙之头痛,用加味二陈汤(《医方考》)。二陈汤为治疗痰厥头痛之基础方,如《伤寒大白·头痛》曰:“顽痰头痛,胸满恶心者,二陈汤加南星、海石”。即二陈汤加胆星、海浮石,名曰星石二陈汤。又以二陈汤加栀、连、胆星,名二陈栀连胆星汤,治“痰火上冲”之头痛。②气虚头痛:头痛而晕,心悸不宁,遇劳则重,自汗,气短,畏风,神疲乏力,面色白光白,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。治法:益气健脾,升达清阳。方药:顺气和中汤(《卫生宝鉴》黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、细辛、蔓荆子、川芎)。③气虚血瘀:枕部疼痛,经久不愈,反复发作,时轻时重,痛连项背,固着不移,舌质淡暗,苔薄白,脉弱。治法:益气升清,活血化瘀。方药:清阳汤(《脾胃论》)。④气虚络痹:头痛反复发作,日久不愈,时作时止,伴见头目昏沉,精神疲惫,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治法:益气健脾,补虚通络。方药:黄芪桂枝五物汤(黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣)加当归、葛根、党参、仙灵脾、炙甘草。
    五、少阴头痛
    1.部位:不定,以全头痛多见。足之阴经虽不行于头,却皆循于面,而“挟舌本”。如《灵枢·经脉》说:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本……”。
    2.病因病机:少阴精血不足,不能生髓充脑,则脑髓空虚;阳气亏虚,既易感受寒邪,复不能温养清窍。
    3.属性:以精血不足,阳气亏虚为基本病机变化。
    4.证治:①肾阴不足:头痛眩晕,腰膝酸软,耳鸣少寐,心烦失眠,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦细数。治法:滋阴补肾。方药:杞菊地黄丸加味,天麻、桑叶、黑芝麻。②肾精亏虚:头痛而空,或兼眩晕,腰痛酸软,神疲乏力,健忘头昏,耳鸣少寐,舌淡红,苔少,脉沉细无力。治法:补肾填精,生髓荣脑。方药:加味左归饮(《医学从众录》,在左归饮基础上重用肉苁蓉,少佐川芎、细辛)。③肾气亏虚:头痛而空,每兼眩晕,腰痛酸软,神疲健忘,阳痿遗精,经闭带下,耳鸣少寐,舌淡红,苔少,脉沉细无力。治法:补益肾气,填精生髓。方用大补元煎加味。④肾阳不足:头空痛,手足不温,腰膝酸软,精神疲惫,或见眩晕,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。治法:温补肾阳,益气生精。方药:右归丸。⑤阳虚感寒:头痛经久不愈,时作时止,恶风畏寒,面白肢冷,舌质淡胖,苔薄白润,脉沉细。治法:温阳补虚,散寒止痛。方药:麻黄细辛附子汤加川芎、生姜。
    六、厥阴头痛
    1.部位:巅顶、颜面疼痛多见,或全头痛,或头痛部位不定。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥明之脉,起于大指丛毛之际,……上贯膈,布胁助,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内……”。《丹溪心法十二经见证》足厥阴肝经见证有“头痛”。
    2.病因病机:情志伤肝,导致气郁、化火、气滞血瘀,阳亢风动;或久病虚寒。
    3.属性:虚实兼见。
    4.证治:①肝气郁结:头痛头胀,痛无定处,情绪不宁,或见胸部满闷,胁肋胀痛,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,舌淡红,苔薄腻,脉弦。治法:疏肝解郁,利气止痛。方药:四逆散合香茗散(《鲁府禁方》香附子、川芎、细茶。水煎温服)加天麻、天南星、白蒺藜。②肝郁化火:头胀头痛,性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。治法:疏肝解郁,清热泻火。方药:白头翁汤合栀子豉汤加天麻、川芎、僵蚕、白蒺藜、生白芍;伤阴则用白头翁加甘草阿胶汤加枸杞、菊花。③气滞血瘀:头痛经久不愈,痛处固定,性情急躁,失眠健忘,或胸胁疼痛,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。治法:疏肝理气,活血止痛。方药:通窍活血汤加天麻、菊花、旋覆花、姜黄。④肝阳上亢:头胀痛而眩,面红面赤,心烦易怒,胁痛,夜眠不宁,口苦,舌红苔薄黄,脉弦有力。治法:平肝潜阳,降逆止痛。方用天麻钩藤饮或滋生青阳汤。⑤肝经风火:颜面阵痛,面颊有烧灼感,痛连齿目,突发突止,作止无时,烦躁不安,耳鸣口苦,舌质红,苔黄,脉弦数。治法:清肝泻火,疏风止痛。方用羚羊角汤(羚羊角粉、蝉蜕、夏枯草、薄荷、生地、菊花、石决明、天麻、白头翁)。⑥血虚头痛:头痛,或伴头晕目眩,胁痛,或惊惕不安,妇女月经不调甚则闭经,面色不华,舌质淡,脉弦细或细涩。治法:养血柔肝,缓急止痛。方药:加味四物汤合四神散(《丹溪心法·眉眶痛》“治妇人血风,眩晕头痛”,用四神散。菊花、当归、旋覆花、荆芥穗),加天麻、僵蚕。血虚受寒用当归四逆汤,寒甚用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。⑦肝寒上犯:巅顶头痛,干呕,吐涎,甚则四肢厥冷,舌淡红,苔白,脉弦。治法:暖肝散寒,温经止痛。首选吴茱萸汤。
    七、杂类头痛
    《丹溪心法十二经见证》手足阴阳经合生见证:“头顶痛,足太阳、手少阴”。
    1.全头痛:治从六经合病着眼。
    2.游走痛:从肝胆、少阳着眼,从风、气着手。
    3.头痛休作有时:求之于少阳、厥阴。
    4.证治:①气血失和:头痛头晕,情绪不畅加重,伴见胸胁胀闷、心悸、恶心等症状,舌质红,苔薄白,脉弦细。治以疏调气血,和畅气机:柴胡桂枝汤(柴胡、桂枝、白芍、党参、炙甘草、大枣、生姜)加香附、旋覆花、天麻等。②肝胆湿热:头痛头胀,口苦口干,心烦易怒,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉弦数。治以清利肝胆湿热:龙胆泻肝汤加味  
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