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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教(十一)39  

2017-07-02 06:22:40|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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条文11.44至11.46讲解

【11.44】少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。 四逆汤方甘草二两(炙)  附子大者一枚(生用,去皮,破八片)  干姜二两半  人参二两 右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。
那接下来呢,11之44条呢,也是一个,我觉得是张仲景提醒我们的一条,所以他又写到“急温之”。那什么情况下要少阴急温呢,他讲的很单纯,可是这个单纯,我觉得到今天自己医少阴病,或者是看同学医少阴病,就觉得这一条很值得张仲景这么吼一吼,为什么呢?因为我看到同学或者自己医少阴病时很会摆烂,明明那个少阴病都已经在那边了,大家就好像今天还蛮累的,药明天再去抓好了。就好像摆烂的状态是很明显的,少阴病让人失去斗志,那病人失去斗志医生就会觉得你都不担心你自己的死活了,我何必来紧张。那大家都不要有斗志了,病人就越来越危险了。就这样子的状况在我们今天是很容易遇到的啊。今天看亚婷学姐的部落格,她就在讲她少阴病如何摆烂,一直不吃少阴的药,吃其他吃吃着玩之类的故事啊。
这个少阴病,他说“脉沉者”,你开始觉得好像人变得笨笨的啦,没什么力气了,没什么干劲了,这样的情况如果你把到你的脉,哟,下午就已经比上午要沉了,好像还越来越沉,这个时候立刻就要用少阴证治的药四逆汤去回这个阳气,你的身体才不会恶化。这一条我想啊,如果有一个人开始变得懒懒的,没力气没力气的,然后呢他的脉越来越沉了,而少阴病刚刚发起的那一两天身体状况根本不凶猛对不对。大家都觉得淡淡的,然后就随便它坏下去了。然后等到那个病已经具像化到很严重,已经来不及了。所以你看我们治太阳感冒时候,常常都是一发桂枝汤,一发麻黄汤立刻就好,是不是。可是少阴感冒常常是当你觉得要吃药,然后拖了三天五天六天八天还没有好。人家就跟你说,你不是说中药治感冒很快吗,你看你病了几天,比吃西药还久,那这种故事常常会发生。就是一开始有那个征兆的时候,你根本就不了它,对不对,就是放过了那个黄金抢救的那一天,然后整个病就坏下去了。
那这个急温的四逆汤呢,张仲景开药也比较急耶,怎么讲呢?一般四逆汤呢,干姜只有一两半,这个附子是用普通颗的,可是这个地方桂林本附子一开始就用大者一枚,而干姜一开始就有加重,所以他等于是要急温时,四逆汤就把剂量调重一点。同样的四逆汤可是跟太阳篇的四逆汤剂量是不一样的。那不过,宋本的话就是写跟太阳篇的四逆汤是一样的剂量,但宋本有补一句说“强人”,强人就是身体比较大只的人啊,就是身体大只的人附子可以用大颗的,干姜可以用三两,这样子一个说法。那我们现在的人大部分跟汉代的人相比可能强一点吧,所谓强一点就是肥一点啦。就是一开始就加量也不错。但是我想呢,从我们之前看到的少阴呢,脉沉啊,下利清谷用四逆汤啦,看到通脉四逆汤,再看这个急温的四逆汤,我想同学都可以认得出来,就是好像少阴病就好像有一些些征兆,差不多附子剂就要下去了嘛。那你说什么时候用真武汤,什么时候用四逆汤?我觉得真武汤的主证比较在标示这个人的水毒,如果这个人没有那些水毒造成的主证的话,那四逆汤是比较对路的啊,这个我们知道一下。所以同学以后就知道感冒的时候,好像病情不严重时,病一塌下去你就要想是不是陷到少阴了,是不是要用四逆汤了,这个要知道一下,因为大家在得少阴病时都是钝钝的,不太精啦。
那另外就是,他说这个脉沉啊,你可以说同样讲到少阴病的脉沉下去,还有一条说少阴病刚得的时候,脉一沉下去反而发烧的,那一条是麻附辛,那这个麻附辛的状态是这个病邪才刚沿着少阴经传进来的时候,那这个人还不是很完整的少阴病,他的抵抗力还很容易上来啊。那脉一开始沉就发起烧来,那时候用麻附辛推回去就好了。那这个地方的四逆汤比较是已经超过了麻附辛的那一块了,就是已经变成一个少阴病的病人了,而脉还在继续往下掉的时候啊,就要顾护阳气为优先,这样子的用药法。
 
【11.45】少阴病,饮食入口即吐,或心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。
那么11.45条,读起来可能让人觉得有一点乱,不过呢,简单来讲,并不会很乱。我们先看这个条文,我说一个他大概的状况。与其说它大概的状况,不如说是我们临床要看待这一条只好这样看待了,因为完全照张仲景的那个说法啊,反而会有一点迷惑。那我先说结论,简单来说就是啊,少阴病有时会遇到这个病人有呕吐的现象,那当这个病人有呕吐的时候,你当然知道他这个上腔的地方可能是被什么东西塞住了对不对。压到了才会吐嘛。那么压到了会吐有两个可能性,它的处理方法是截然相反的。所以张仲景希望我们能分得出那两种截然相反的状态,因为如果在A状态用了B方法就会把人杀死,所以要分得出来。而这两个不同的状态是什么呢?他说一个是这个病人啊,他觉得想吐,所以接下来就不是一个客观的医学了,而是一个主观的人的感觉。就像有的时候跟朋友一起旅行,他吃坏了什么东西,他说我觉得我吐出来就会舒服一点了,那这个时候你不妨就放他去吐,对不对。也不用考虑说这个要不要吐,吐了会不会伤元气,因为他本人会感觉到他吐出来就会舒服了,那让他吐,吐出来就说好多了,这样的故事是有的。但是相反的,还有另外一种吐,是那个病他觉得他的呕吐的感觉一直往上冲,可是他尽全力想把它压下去,有没有这样的经验?就是同样这个人,某一种形态的呕吐,他会觉得吐不出来好难过,要把它吐掉,但是有一种情况是,他的身体那个吐一直都存在,但他就觉得是千万不要吐,我不能让它吐出来,对不对。
但是本人一种类似于直觉的身体反应,这两种身体反应的差异在那里呢?就比如说我们跳开来讲,就比如说吴茱萸汤的那个吐,常常是吐了以后会更难过的。这种时候,如果是吴茱萸汤的那个吐,本人就想要压住,因为本来吐也吐不出什么名堂,就是这样的一个身体感。那么,如果张仲景他说,如果遇到的是他很想吐掉,可是吐不动,吐不出来,这样的状态的话,那多半可以用瓜蒂散帮他,我们说瓜蒂专门把身体里面的脏水吸出来嘛,对不对。用了瓜蒂散帮他把胃上面那一层乱七八糟的冷水把它抽了吐掉了,那就舒服了。用瓜蒂散可以用,如果确定是寒食结胸的话,用三物小白散也可以,总之就是帮他吐。
可是另外一种情况是,那个病人呢,明明很想吐,可是他拼了全力要压制的。那张仲景就说,这种情况你千万不能让他吐,不可以用这种吐药。就是他胸口整个撑起来了,你甚至不可以用抽水的药,就不能用十枣汤之类的东西。为什么?因为少阴病,胸腔发闷发胀,而那个人拼命想要压制那个吐的时候,那是什么情况?是肋膜积水,肺积水,心包积液。那这一类的东西你决不能用吐药,因为吐不到,会把这个人搞在重伤。甚至心包积液你如果用十枣汤也会要他的命,因为心包积液这种东西是这样子哦,如果你用四逆汤,张仲景就说用四逆汤,用了四逆汤回复他这个身体自我吸收水分的机能啊,一两滴一两滴慢慢吸收掉,这个人可以活下去。可是你忽然之间动到那个水的平衡那个人就完蛋了,是这样的问题。因此如果你是少阴病的水代谢不良的问题造成的这一类的积水,那千万不能用吐法,或者是强大的泄水药,你必须用补阳药为优先的。
而补阳药这种情况下用真武汤还是用四逆汤?其实真武汤到底和白通汤比较像,就是他没有甘草,那药性来一下,去一下,这种时候你是让他慢慢慢慢退的,好像5天10天这样慢慢让他体质好回来的,这个时候用四逆汤是比较适当的啊,所以张仲景选择四逆汤是不错的。像这个心包积液这个问题啊,有时候严重的,拍那个透视片会看到那个心脏那一垞啊,都像个足球一样啊。但是这种情况你用这种附子剂啊,让身体慢慢恢复这个机能,慢慢抽,那这个人还有机会救过来,就是你不能乱动那个水。因为在少阴病的框架下,会有这种肋膜积水之类的问题产生,那你就无论如何,就当是尊重现代医学的发现也好,就是要回头看这个病人不同的可能性,然后不同的用药。
那么你看第一段,是张仲景说适合用吐的,他说“少阴病,饮食入口即吐”,这是第一个状况,是他一吃就吐,他已经在吐了嘛。那另外一个是“心中温温欲吐,复不能吐”,温温是什么啊,就是这个人啊,好像什么东西混杂着黏稠的不干净的东西绞在里边,他觉得不爽啊,他想要吐,可是他觉得吐不出来。因为你想我们用瓜蒂散抽出那些冷水冷痰啊。有时那个位置就不是刚好在食道跟胃里头嘛,对不对,瓜蒂散让人吐的时候,有时候那个东西那些水是在胸腔的这里那里的。那那些痰饮啊,他就说,刚开始得到的时候呢是“手足寒”,因为呢,一旦你有这些痰饮啊,你说寒实结胸那种病时,他的身体的阳气被这些痰水压住了,他阳气是通不出来的,所以他有可能手脚是冰冷的。
而“脉弦迟”,那这个脉如果是弦的话,我们说小龙汤啊,苓桂术甘汤这种痰饮病的脉都是偏弦的嘛。而迟的话代表他这个阳气被什么东西压住,整个底子是寒的,然后脉有点跳不动。他说“此胸中实,不可下也”,就是这样子的脉象,这样子的手脚冷啊,然后这个人有这种胸口闷住要吐的感觉,或者很容易一吃就吐,这样一整套东西都有的时候,代表说这个塞住的东西在上腔。那如果塞住的东西在上腔的话,你用了下法之后,那些东西拉进去还得了,所以千万不能用下法。所以张仲景一开始提醒你不可以用下法,应当用吐法,那至于要用什么吐法,之前有瓜蒂散、有三物小白散,我们就对着证来选择就可以了啊。我想张仲景主要要提醒的是不要用下法啦。
那另外呢,他就说“若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也”,就是如果这个人的寒饮是在膈上,那膈上跟胸中实有什么不一样啊?我想横膈膜之上这个说法是指膏肓,就是比较是心肺的那个区块算膈上。那我们能用瓜蒂散吐的那个是结胸在结的那些地方,那是不同层的。那如果是这个中轴这个地方的那种水的话,那就是刚刚讲的心包积液这个问题了。即使他塞住了,觉得一直恶心,但是他说他只是干呕而已,就不能用吐法哦,一抽就完蛋了,他说要用温法,所以用四逆汤。就是大概这样的一个分判点。
当然,我觉得这个分判点给的算是很勉强了,临床上一定还有别的症状存在的。不过在张仲景那个时代的科技水平之下,我们能够认识到,你也可以说一个汉朝人在这种情况之下还能做到这个程度,那已经是非常了不起了。就是我们今天检验出来的,拍出来的,扫描出来的那些,他都没有,简单说来就是玩命玩出来的功力啦,这样子搞搞把病人死掉了,那样子搞搞活下去了,慢慢在里面分辨到底是那里不一样,为什么这样会死啊,就是我们是踩着很多人的尸体来学中医,大概会有这种感觉。

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