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《伤寒论》经方:四逆汤类方的运用  

2017-06-22 20:57:36|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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1、四逆汤常用类方

四逆汤类计有九方。每方皆有附子,用治少阴病阳虚寒化证。少阴寒证,验之于脉,则脉沉而缓,或微细如丝,而按之无神。若验之于舌,或白苔而润,或无苔而燥,此证口淡而不渴,或渴不欲饮,或欲饮热汤,反映了少阳阳虚不能化生津液,治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。

少阴寒盛之极,则有格阳之变,而见反常之象,往往使人难以辨认。如阴寒内盛而发热而赤,烦躁不安,其人欲摘去衣被,口渴欲饮冰水等证,此乃阴盛格阳之假热,凡阴盛格阳之证,如身热、烦躁、面赤等象,只要细心察其脉证,其中必有真伪之辨,贵在细心。

治疗之法,若证见脉微,肢厥、面赤神昏、下利者为虚阳上脱的危证,需用白通汤通阳止利以救脱。服药后,下利仍不止,进而厥逆无脉,干呕心烦者,是阳虚阴不继,胃阳将竭,宜急用白通汤加童便,猪胆汁滋养胃液以止呕,药宜冷服,以防挤拒吐出。若下利,肢厥身热反不恶寒,脉微欲绝,是虚阳外越的重证,宜用通脉四逆汤急挽将竭之胃气。如少阴病阳虚于下,镇水无权,则水气无制,而泛滥成灾,如水在上则见咳逆,水在中则见呕吐,水在下则见小便不利而大便泄泻,同时还可伴见头眩、心悸、筋惕肉目闰,振振欲擗地等证,治疗则用真武汤扶阳驱寒,镇水消阴。此外复有少阴病而脾肾阳气皆虚,元气不得充养,出现背部恶寒,而口中不燥,或脉微肢厥而骨节疼痛等证者,治疗则用附子汤扶阳培元,温寒消阴以祛邪。以上所述,实为四逆类治疗之大略。

四逆汤类的组方用药,观其变化也有一定规律可循,四逆汤由附子(生用一枚)、干姜(一两半)、炙甘草(二两)所组成,该方加人参,则名“四逆加人参汤”;去甘草加葱白,名“白通汤”,白通汤再加人尿、猪胆汁名“白通加猪胆汁汤”;四逆汤倍干姜名“通脉四逆汤”,通脉四逆加猪胆汁,名“通脉四逆加猪胆汁汤”;四逆汤去甘草加苓、术、芍,并把干姜易生姜则成“真武汤”;而真武汤去生参加人参则成“附子汤”矣。其常用方剂有四逆汤、真武汤和附子汤。

2、现代研究

据报道,四逆汤中的附子、甘草,国内外近年研究取得了很大的进展,但四逆汤复方的药理作用研究则报道较少。四逆汤的适应证是里虚寒证,该汤能调节和改善机体的机能和代谢状态。

四逆汤有改善心血管功能,增强血流循环作用,这点与附子汤关系比较密切。有人认为附子的强心作用与其所含的钙有密切关系。有人从附子中提取一种配糖体发现它有强心作用。临床上将提取物制成注射液治13例心力衰竭病人均收到满意效果,也有说干姜有直接兴奋心脏的作用。

四逆汤能升高血压,早被南开医院抢救休克的临床实践和动物实验所证明,休克是机体内环境恒定被破坏,微循环出现障碍,厥逆脉缓,四逆汤能治休克,除强心外,对微循环也有调节作用。有人提出,从四逆汤的治疗效果来看附子,其作用于有五:①调整血液分配的内外失调,尤其是对调节外表贫血,内部瘀血方面;②调整血液分配的上下失调;③制止继发性重复的出汗;④止血;⑤随着制止体液的减少,使衰弱状态的血行得以恢复。

四逆汤能改善心血管功能,不单是附子的作用,是协同作用的结果,动物实验表明,四逆汤中附子使蛙心的收缩力增强。干姜、炙甘草无明显作用,但附子加炙甘草比单用附子更能增强心肌收缩力;附子加干姜具有短暂的心肌收缩力,三者合用,先产生收缩力短暂降低,然后逐渐增强,比单用附子效果更好。

近几年,国内外对附子有效成分和四逆汤复方均有一些动物实验研究报告,有的研究四逆汤复方,经动物实验证明,该方对动物在体和离体心都有较强的收缩作用,可使心律增加,有钙样作用。也有认为附子生用具有较强的药理活性,炮制后其药理活性减至阈值以下,因此对炮制后能减其毒性和保持药效提出怀疑。四逆汤有调节体温的作用于,三阴经病之阳衰,寒邪内盛,驱阳于外,其热虽外感之热的延续,但证已转虚,其热可达39-40℃。而麻疹逆证,体温却可下降到360C。临床上前者用四逆汤可热退症消,后者用之则体温上升,这充分表现四逆汤对体温是双向调节作用。四逆汤可缓解平滑肌的痉挛,而且有较强的镇痛作用,对腹泻、腹痛、胃痛都有收效。

关于附子用量问题,国内外都积累了丰富的经验。因其有毒,所以对其用量应很慎重,据研究,在四逆汤中,附子配干姜和甘草,后二者与附子共煎,可使附子毒性大为减低,此种降低乃因熟附片中生物硷在其同煎的过种中发生了化学变化的结果。附子与干姜配伍,其强心、升压作用明显,毒性下降。

真武汤的复方药理研究目前尚缺报道,但其中单味药的研究报道较多。如白术具有明显而持久的利尿作用,对不麻醉的狗静脉注射煎剂0.05-0.25g/kg,尿量增加可达几倍以上,并在用药5小时后仍高于正常,它不仅增加水的排泄,也促进电解质特别是钠的排出,同时也不影响垂体后叶素的抗利尿作用。真武汤的利水作用是复方药理作用于的结果,推测它的利尿作用可能与它调节渗透压有关,而且该方用于阳虚而无水肿的病人,则不显其利尿作用。说明它的调节作用是双向的。

真武汤有强心作用,所以它对心力衰竭有效,其强心利尿作用与附子有关。但不是唯一的。离体蛙心灌注实验证明,赤芍也有增强心肌收费力的成分,赤芍与附子配伍,似能更增强该方的强心效果。

真武汤有明显的增强和调节胃肠功能的作用,而且这种调整也是双向的。比如临床上它既可治下利,又可治某些便秘。此外,真武汤还有明显的止痛作用,效果比较可靠,这可能与附子、芍药有关。

真武汤能治某些眩晕和美尼尔氏征,这可能与该汤有调节神经系统功能有关。有人提出真武汤可能具有调节肾上腺皮质功能,调整醛固酮的代谢,维持内耳的内环境恒定,调整内耳功能,目前尚不清楚。据近年研究,阳虚病人血浆环核苷酸CAMP较正常人明显增高(P<0.01),表明阳虚与血浆CAMP有关。真武汤之温阳利水,有否调整CAMP/CGMP的比例从而达到其调整机体机能的治疗目的,尚有待进一步研究证实。
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