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黄煌教授五十味药证 桂枝  

2017-06-22 20:49:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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桂枝

  桂枝为樟科植物肉桂的嫩枝,主产于我国广东、广西等地。其幼嫩而香气浓郁者,品质较佳。《神农本草经》谓桂枝“主上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节”。《伤寒论》入43方次,《金匮要略》人56方次。
  ●原文考证
  最简方(2味):桂枝甘草汤
  桂枝甘草汤治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”(64)。这里的发汗过多,不仅指误用发汗药后出汗过多,也指患者自汗量多,或易汗出的体质特点。心下悸,主要指心脏的动悸感,但还包括胃脘部、脐腹部的跳动感,如腹主动脉的搏动感。凡含有桂枝甘草的处方,大多可用于治疗心动悸等病证,茯苓桂枝甘草大枣汤治“脐下悸者”(65);茯苓甘草汤治“伤寒,厥而心下悸”(356);炙甘草汤治“脉结代,心动悸”(177);小建中汤治“心中悸而烦者”(102)。
  最大量方(5两):桂枝加桂汤

  桂枝加桂汤治气从少腹上冲心者。原文为“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤”(117)。奔豚,为古病名,《金匮要略》有记载:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”(八)。“上冲心”及“上冲咽喉”,是说胸部有搏动感、撞击感、窒息感,并有突发性的特点。“发作欲死”,是说有精神障碍性症状,如一时性的昏厥等,亦指病人感觉相当痛苦。“复还止”,是说其病时发时止。“皆从惊恐得之”,不仅指外来的精神刺激,亦指患者内在的易惊易恐的素质。以上病证虽冠以“奔豚病”的病名,张仲景并用“气上冲”来表述,但从证候特点来看,与桂枝甘草汤证的“心下悸”是一致的。例如,桂枝汤治“太阳病,下之后,其气上冲者”(15);茯苓桂枝白术甘草汤治“心下逆满,气上冲胸”(67);桂苓五味甘草汤治“咳逆倚息不得卧,……手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,……时复冒者”(十二)。以上处方中均含有桂枝甘草。

  加味方:理中汤、四逆散、防己黄芪汤《伤寒论》理中汤条下有“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”(386)。筑,古时一指捣土的杵,一指古击弦乐器,两者均有敲击的意思。脐上筑,是脐腹部有搏动的意思。四逆散条下有“悸者加桂枝五分”(318)。《金匮要略》防己黄芪汤条下有“气上冲者加桂枝三分”(二)。可见,脐上筑、心下悸、气上冲,均为同一类症状,是对胸腹动悸感的不同表述。
  加减方:桂枝去桂加茯苓白术汤《伤寒论》中有桂枝去桂加茯苓白术汤,原文为:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”(28)。患者是心下满而非心下悸,是无汗而非发汗过多,此两证点出去桂的关键。

  ●仲景方根
  桂枝甘草茯苓:主治脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动、呕吐等。方如茯苓桂枝甘草大枣汤治“脐下悸者”(65);茯苓泽泻汤治“胃反,吐而渴,欲饮水者”(十七);茯苓桂枝白术甘草汤治的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,……身为振振摇者”(67);“胸胁支满,目眩”(十二);桂苓五味甘草汤治“咳逆倚息不得卧,……手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕然如醉状,……时复冒者”(十二);茯苓甘草汤治“伤寒,厥而心下悸”(356)。防己茯苓汤治“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者”(十四)。大凡悸动类疾病均用。

  桂枝甘草麻黄:主治发热恶寒、无汗,身痛。方如麻黄汤治“头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”(35);“脉浮,无汗而喘者”(235);大青龙汤治“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”;续命汤治“中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”(五);桂枝麻黄各半汤治“发热恶寒,热多寒少”,“以其不得小汗出,身必痒”(23);桂枝二越婢一汤治“发热恶寒”(27);桂枝二麻黄一汤治“形似疟,一日再发”;又云“汗出必解”(25)。

  桂枝甘草附子:主治身体疼痛、关节屈伸不利、恶风汗出者。方如桂枝去芍药汤治“太阳病,下之后,脉促、胸满者”,“若微寒者”,加附子(22);甘草附子汤治“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者”(175);桂枝附子汤治“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者”(174);桂枝加附子汤治“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者”(20);乌头桂枝汤治“寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治”(十)。

  桂枝甘草芍药:主治自汗出、气上冲、腹痛、赢瘦而悸者。方如桂枝汤治“太阳病,下之后,其气上冲者”(15);“热自发、汗自出者”(12);“头痛发热、汗出恶风者”(13);“时发热,自汗出而不愈者”(54);治“太阴病脉浮者”(276);治“阳明病脉迟汗出多,微恶寒者”(234);治病人烦热“脉虚浮者”(240)。再如小建中汤治“腹中急痛”(100);“心中急而烦者”(102);“虚劳里急,悸,衄、腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥”;“妇人腹中痛”(六)。桂枝加芍药汤治“腹满时痛”(276);《千金》内补当归建中汤治“妇人产后虚赢不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰背,不能饮食”(二十一)。

  桂枝甘草柴胡:主治发热或往来寒热、胸胁苦满、关节疼痛、四肢冷而悸者。方如四逆散加桂枝治四肢冷而悸者(318);小柴胡汤去人参加桂枝治往来寒热、胸胁苦满、不渴,外有微热者(96);柴胡桂枝汤主治“发热,微恶寒,支节烦疼、微呕,心下支结者”(146);柴胡桂枝干姜汤治“胸胁满微结,小便不利,往来寒热,心烦者”(147)。

  桂枝甘草龙骨牡蛎:主治惊狂、烦躁、失精、梦交、脉芤动等。方如桂枝去芍药加蜀漆加龙骨牡蛎救逆汤治“伤寒脉浮……惊狂,卧起不安者”(112);桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治“烦躁”(118);桂枝加龙骨牡蛎汤治“脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交”;“脉极虚芤迟,为清谷亡血失精”;“失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落”(六);风引汤主治“热癫痫”(百).

  桂枝甘草人参阿胶:主治心动悸、汗出而闷、脉结代、少腹痛、妇人崩漏不孕、烦热、唇口干燥。方如炙甘草汤治“伤寒脉结代,心动悸”(177);“虚劳不足,汗出而闷。脉结悸”(六);“肺痿涎唾多”(七);温经汤主治“妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”;以及“妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来”(二十二)。

  桂枝黄芪芍药:主治身体不仁疼痛、汗出、浮肿、小便不利、脉浮者。方如黄芪桂枝五物汤主治“血痹,……外证身体不仁,如风痹状”(六);黄芪芍药桂枝苦酒汤主治“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”(十四);黄芪加桂枝汤主治黄汗、身重,汗出,身疼痛,烦躁、小便不利、脉浮者(十四,十五)。

  桂枝大黄桃仁:主治月经不来、少腹急结、其人如狂、癥瘕。方如桃核承气汤治“其人如狂……少腹急结”(106);鳖甲煎丸治“癥瘕……疟母”(四)。

  方 名 桂枝用量 主要配伍

  茯苓桂枝甘草大枣汤 4两 甘草茯苓 大枣
  桂苓五味甘草汤 4两 甘草茯苓 五味子
  防己茯苓汤 3两 甘草茯苓 防己 黄芪
  茯苓桂枝白术甘草汤 3两 甘草茯苓白术
  茯苓甘草汤 2两 甘草茯苓 生姜
  茯苓泽泻汤 2两 甘草茯苓 泽泻 白术 生姜
  麻黄汤 2两 甘草麻黄 杏仁
  麻黄加术汤 2两 甘草麻黄 杏仁 白术
  大青龙汤 2两 甘草麻黄杏仁 生姜 大枣 石膏
  葛根汤 2两 甘草麻黄葛根 生姜 大枣
  葛根加半夏汤 2两 甘草麻黄葛根 生姜 大枣 半夏
  续命汤 3两 甘草麻黄 当归 人参 石膏 干姜 杏仁 川芎
  桂枝二麻黄一汤 1两17铢 甘草 麻黄 芍药 杏仁 生姜 大枣
  桂枝麻黄各半汤 1两16铢 甘草 麻黄 芍药 杏仁 生姜 大枣
  桂枝二越婢一汤 18铢 甘草麻黄 石膏 芍药 生姜大枣
  桂枝芍药知母汤 4两 甘草附子芍药 麻黄 生姜 白术 知母 防风
  甘草附子汤 4两 甘草附子 白术
  桂枝附子汤 4两 甘草附子 生姜 大枣
  桂枝加附子汤 3两 甘草附子芍药 生姜 大枣
  桂枝去芍药加麻黄细辛 3两 甘草附子生姜 大枣 麻黄 细辛
  桂枝去芍药加附子汤 3两 甘草附子 生姜 大枣
  乌头桂枝汤 3两 甘草乌头 芍药 生姜 大枣
  桂枝加桂汤 5两 甘草芍药 生姜 大枣
  桂枝汤 3两 甘草芍药 生姜 大枣
  小建中汤 3两 甘草芍药 生姜 大枣 饴糖
  千金内补当归建中汤 3两 甘草芍药 生姜 大枣 当归
  桂枝加芍药汤 3两 甘草芍药生姜 大枣
  桂枝加大黄汤 3两 甘草芍药 生姜 大枣 大黄
  桂枝加葛根汤 2两 甘草芍药生姜 大枣 葛根
  柴胡桂枝干姜汤 3两 甘草柴胡 半夏 干姜 牡蛎 栝楼根 黄芩
  柴胡桂枝汤 1两半 甘草柴胡 半夏 芍药 黄芩人参 大枣 生姜
  四逆散(加减) 5分 甘草柴胡芍药 枳实
  桂枝甘草龙骨牡蛎汤 1两 甘草龙骨 牡蛎
  桂枝去芍药加蜀漆牡蛎 3两 甘草龙骨牡蛎 生姜 大枣 龙骨 救逆汤
  桂枝加龙骨牡蛎汤 3两 甘草龙骨牡蛎 芍药 生姜 大枣
  风引汤 3两 甘草龙骨 牡蛎 大黄 干姜 石膏
  桂枝人参汤 4两 甘草人参干姜 白术
  新加汤 3两 甘草人参 生姜 大枣 芍药
  泽漆汤 3两 甘草人参生姜 半夏 泽漆 白前 黄芩 紫参
  黄连汤 3两 甘草人参干姜 黄连 半夏 大枣
  炙甘草汤 3两 甘草人参 阿胶 麦门冬 生姜 生地黄 麻仁 大枣
  温经汤 2两 甘草人参阿胶 麦门冬 生姜 吴茱萸 当归 芎(劳) 芍药 牡丹皮半夏
  黄芪桂枝五物汤 3两 黄芪芍药生姜 大枣
  黄芪芍药桂枝苦酒汤 3两 黄芪芍药
  桂枝加黄芪汤 2两 黄芪 芍药 甘草 生姜 大枣 寒水石 滑石赤石脂 白石脂 紫石英
  桃核承气汤 2两 大黄桃仁芒硝 甘草
  鳖甲煎丸 3分 大黄 桃仁 鳖甲 黄芩 柴胡 干姜 芍药葶苈 石韦 厚朴 牡丹
  瞿麦紫葳 半夏 人参 廑虫阿胶 蜂窝 蜣螂 桃仁

  ●药证发挥
  桂枝主治气上冲。所谓气上冲,是患者的一种自我感觉,主要有两个方面:①上冲感:气从少腹上冲胸,病人的咽喉、胸膺部、腹部有突发性的气窒感、胀痛感,甚至呼吸困难、喘促、出冷汗、烦躁乃至晕厥;②搏动感:自觉心悸,按压后舒适;或病人全身出现搏动感或感觉到明显的脐腹部的跳动感,甚至晕厥。此外,颈动脉的搏动感,也可以看做是气上冲。循环系统许多疾病如心肌病、心脏瓣膜病、心功能不全、心律不齐、低血压、心律衰竭等,以及消化道疾病等均可以出现气上冲样的综合征。
  桂枝证与出汗相关。《伤寒论》中经常有“发汗后”、“发汗过多”等说法,桂枝汤等也用于治疗“汗自出者”(12);“汗出恶风者”(13);“自汗出而不愈者”(54);“阳明病脉迟汗出多、微恶寒者”(234)。桂枝证的汗出,一种情况为服用麻黄等发汗药物以后,汗出如洗,并伴有心悸、烦躁不安、乏力等。一为自动出汗,即天气并不热,也未服用发汗药物,但尚微微汗出,而汗出又恶风畏寒,关节疼痛、烦躁不安等。前者,可用桂枝甘草汤,后者则用桂枝汤。由于误用麻黄常导致心悸、汗多厥逆,所以,配伍桂枝以防止汗多亡阳,是仲景的用药原则,如大青龙汤、麻黄汤、葛根汤等。
  气上冲与惊恐相关。这种惊恐,多伴有冷汗淋漓、心悸、入夜多梦或多恶梦,男子易出现性梦、早泄等,女子多为梦交、带下淋漓等。仲景常用桂枝加龙骨牡蛎汤,或用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
  气上冲多还与腹痛相关。腹痛呈阵发性,也伴有多汗、心悸等,患者多消瘦、腹壁薄而无力,但按之表皮较硬,所谓“腹中急痛”(100)。仲景常用桂枝加桂汤或桂枝加芍药汤、小建中汤等。
  桂枝证的脉象,张仲景没有明确,其类方中因配合的不同,其脉或浮,或沉迟,或浮虚,或结代,或芤动,但不见滑、数、促、疾等脉。所以,推断桂枝证的脉象以虚缓为多见。所谓虚,指脉无力;所谓缓,指但脉不数,有时相反较慢。
  桂枝证的舌象,张仲景未提及,根据笔者临床经验,桂枝证多见舌质淡红或黯淡,舌体较柔软,舌面湿润,舌苔薄白,笔者称之为“桂枝舌”。如舌红而坚老者,或舌苔厚腻焦黄者,或舌质红绛无苔者,则桂枝一般不宜使用。

  使用桂枝,配伍极为关键。桂枝甘草是平冲定悸的主药,但配伍不同,主治也不同。桂枝甘草茯苓为动悸,桂枝甘草龙骨牡蛎是惊悸,桂枝甘草人参麦冬是虚悸,桂枝甘草五味子是咳逆而悸。同样是治疗自汗,桂枝汤治脉弱自汗,桂枝加附子汤治身痛自汗,桂枝加黄芪汤治身肿自汗。同样是治疗疼痛,桂枝附子甘草是汗出恶寒骨节痛,桂枝芍药黄芪是汗出身肿不仁痛,桂枝芍药甘草饴糖是虚劳里急腹中痛。再有,桂枝甘草配麻黄,则无大汗亡阳之忧,桂枝甘草配柴胡,则有发汗透邪之功。桂枝大黄桃仁活血,用于少腹急结、月经不利者,桂枝甘草人参麦冬阿胶理虚,用于虚赢短气、脉结欲绝者。
  仲景使用桂枝有三个剂量段,大剂量(5两)治疗心悸动、奔豚气等;中等剂量(3~4两)治疗腹痛或身体痛;小剂量(2两)多配伍麻黄治疗身体痛、无汗而喘等。所以,桂枝用于心脏病,必须量大,可用12~ 15g,甚至达30g。

  ●常用配方

  ①桂枝10g芍药lOg甘草5g生姜3片 大枣12枚(《伤寒论》桂枝汤)
  应用:以心悸动、腹痛、自汗出、消瘦、脉弱诸证为特征的心血管系统疾病、消化系统疾病、过敏性疾病、自主神经功能紊乱、免疫系统疾病等。此外,出汗异常、虚人感冒、过劳等应用较多。本方是古代的强壮剂,对于饥寒过劳久病导致的体质下降有效。服用桂枝汤宜温服,服后宜喝热粥,并避风盖被,以取微汗。
  适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、体形消瘦者为多,肤白而缺乏红光,湿润而憔悴,腹部平,腹肌较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急,如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得,脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡,舌体较柔软,舌面湿润,苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦,易于出汗、自觉发热而又恶风,对寒冷敏感,对疼痛敏感,常表现为关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急,并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》“失精家”相似。笔者称为“桂枝(汤)体质”。

  ②桂枝10g芍药10g甘草5g生姜3片 大枣12枚炮附子10g(《伤寒论》桂枝加附子汤)
  应用:桂枝汤证见恶寒、身痛者。虚人感冒、腰椎间盘脱出、坐骨神经痛、神经痛、肿瘤疼痛等可以使用。也有人根据原文“发汗遂漏不止”,而用于过敏性鼻炎的清涕滂沱。

  ③桂枝10g芍药20g甘草3g生姜3片 大枣6枚大黄6~10g(《伤寒论》桂枝加大黄汤)’
  应用:本方适用于桂枝汤证见腹痛便秘者。如老人便秘、习惯性便秘、病后便秘、肿瘤便秘等见体瘦、脉弱、自汗者,均可使用本方。

  ④桂枝10g芍药10g甘草3g生姜3片大枣10枚葛根20g(《伤寒论》桂枝加葛根汤)
  应用:桂枝汤证见项背强痛者。心脑血管疾病、颈椎病等见腰背酸痛、头昏头晕者可以使用。如舌质黯紫者,方中芍药应使用赤芍药,量也宜加大。

  ⑤桂枝10g芍药10g甘草3g柴胡lOg黄芩6g半夏lOg党参12g生姜3片大枣10枚(《伤寒论》柴胡桂枝汤)
  应用:桂枝汤证见治胸胁苦满、寒热往来者。凡神经系统疾病、过敏性疾病、病毒性疾病、免疫系统疾病、胶原性疾病、胆道疾病等见低热或手足心热,但又怕风自汗,体质柔弱,病情缠绵不断,时发时止者。

  ⑥桂枝10~20g或肉桂5~10g芍药10~20g甘草3~6g生姜3片 大枣12枚 龙骨15~30g 牡蛎15~30g(《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤)
  应用:本方适用于桂枝汤证见胸腹动悸、脉芤动者。如消化道溃疡、慢性胃炎、小儿胃肠痉挛、腹型癫痫、神经衰弱、佝偻病、肺气肿、肺心病等见体形柔弱、自汗盗汗、胸腹动悸者,此方取效甚速。脉象大而无力,是识证着眼点。笔者以本方加重芍药用量至30g以上,治疗那些皮肤清白、体形消瘦、舌质淡红而少苔的慢性肝炎肝硬化、脾功能亢进患者,也有起到稳定病情的效果。如加五昧子6g、山萸肉20g、麦门冬20g,可用于治疗自汗盗汗、气喘吁吁、舌质嫩红、脉象空大的肺气肿、肺心病患者,有平喘定悸的效果。

  ⑦桂枝10g芍药10g甘草5g生姜3片 大枣5枚杏仁12g厚朴10g(《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤)
  应用:桂枝(汤)体质的支气管炎、支气管哮喘,多伴自汗、恶风、腹胀等。

  ⑧桂枝10g芍药10g甘草3g生姜3片 大枣10枚黄芪15g(《金匮要略》桂枝加黄芪汤)
  应用:桂枝汤证见自汗而浮肿者。如消化道溃疡、骨关节病、贫血、老人感冒等。

  ⑨桂枝lOg芍药12g甘草5g生姜6片大枣12枚人参lOg或党参15g(《伤寒论》新加汤)
  应用:桂枝汤证见消瘦、脉沉迟细者。如反复大量的发汗以后、大病以后体力明显下降、慢性消化道疾病、心血管疾病、肿瘤晚期全身疼痛等。

  ⑩桂枝10~20g茯苓12~30g大枣12枚 甘草6g(《伤寒论》桂枝茯苓大枣甘草汤)
  应用:以心下动悸为特点的神经症、心血管疾病,如心功能不全、心脏瓣膜病、房间隔缺损等。其舌质多淡红胖大。此方常加龙骨、牡蛎等。

  @桂枝lO-20g茯苓15g五味子lOg甘草5g(《金匮要略》桂苓五味甘草汤)
  应用:以咳喘上气而眩冒、自汗出为特点的疾病,如支气管哮喘、肺气肿、神经衰弱。患者不仅有心悸、自汗等,并常常眼前发黑,冒金星等。加山萸肉、龙骨也佳。

  @桂枝10g附子10g细辛6g甘草3g(笔者经验方)
  应用:以身痛而自汗、脉弱为特点的疾病,如腰腿痛、头痛、神经痛、肿瘤疼痛等。此外,过敏性鼻炎、支气管哮喘也可使用,但舌质必定黯淡。

  ●附录:肉桂
  肉桂:为樟科植物肉桂的干皮及枝皮,主治与桂枝大体相同,临床多用于脐腹冷痛。药材以皮细肉厚,断面紫红色,油性大、香气浓,味甜微辛,嚼之无渣者为佳。有学者认为仲景方中的桂枝就是肉桂. 
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