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附桂抗瘀血论  

2017-06-02 10:36:58|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自顺从自然《附桂抗瘀血论》

                               来源:上海中医药杂志     作者:潘华信(上海中医药大学 上海 201203)

       金元时期是整个中医学发展史上古今医学格局之分水岭。张(洁古)李(杲)王(好古)朱(震亨)等的医学观点和思维模式对明、清、民国直至今日医界,产生有不可磨灭的烙印和影响。历史嬗移,物理潜更,在对附子、肉桂的认识应用问题上,金元前后的变化可视为其中的一个缩影。
       窃以为突破因循,释缚脱艰,逾越金元,恢复汉唐旧观,化古创新,开拓未来,是时代赋予我们的重任。乃不揣鄙陋,陈述如次。
       1附子、肉桂两大功效
       宋前本草,如《本经》、《别录》、《集注》、《药性论》、《日华子本草》等,对附子(简称附)、肉桂(简称桂)的认识和应用可归纳为两大要点:一则逐寒温阳;二则破瘀通血。且侧重于后者。如《本经》称附子 “主风寒咳逆邪气,温中、金创,破癥坚积聚、血瘕,寒湿踒躄,拘挛膝痛,不能行走”[1]。《别录》称“疗脚疼冷弱,腰脊风寒,心腹冷痛,霍乱转筋,下利赤白,坚肌骨,强阴,又堕胎”[1]。前者“破癥坚积聚、血瘕”,后者“堕胎”,破瘀通血的作用可谓一目了然,历来中医有言必据经的优良传统,为什么我们唯独对《本经》、《别录》这些精要的论述,数百年来视而不见、听而不闻呢?!肉桂亦然,《本经》 “主上气咳逆,结气、喉痹,吐吸,利关节,补中益气”[1]。《别录》则补充治“心痛、胁风、胁痛,温筋通脉,止烦出汗”[1]。且 “能堕胎,坚骨节,通血脉”[1]。《药性论》:“主治九种心痛,杀三虫,主破血,通利月闭”[2]。《日华子本草》 “破痃癖癥瘕,消瘀血,治风痹骨节挛缩,续筋骨,长肌肉”[2]。同样说明,它主治瘀血痹阻诸症。前贤书在,论理清晰,是我们所无法回避的。
       金、元战乱,非复唐宋盛世。在兵灾、劳役、饥馑、游离、哀伤的煎迫下,民病中气不足内伤虚劳的矛盾突出了,习用甘温补益成了理所当然,对古本草附子、肉桂温破两大功能的认识上出现了微妙的变化,由其前的侧重于破血,转移为倾向于温阳,如温补派圭臬张洁古称道附子的主要功能为“去脏腑之沉寒”,“补助阳气不足”[3],王好古承其后,概括肉桂是“补命门不足,益火消阴”[2],在潜移默化中成为了事实上的误导,明、清医界奉温补脾胃说王道之法,无不沿从其后,温阳散寒遂成了附、桂的代名词,如《本草备要》 “(附)补肾命火,逐风寒湿”[2];《本草从新》:“(附子)主一切沉寒痼冷之证”[4]。这固然是出诸时代之需,不幸的是汉、唐宝贵的学验被湮没了,破瘀血之论遂罕闻于世。
       当然,有识的医家也曾蜻蜓点水似地提到附子、肉桂破血的功效,如《本草纲目》:“又桂性辛散,能通子宫而破血,故《别录》言其堕胎”[2]。(案据今尚志钧《唐?新修本草》辑复本,《别录》谓附“堕胎”,又谓桂亦“能堕胎”,惟《本经》无桂,惟箘桂、牡桂两种,《别录》补充桂,《纲目》言《别录》所谓桂能堕胎,非指《本草》箘、牡,乃吴普、李当之衍申之桂,后世牡桂、桂合并其性用,统称为桂,而箘桂则废置耳。)张景岳《本草正》也有相类说法,不过明代专主温阳散寒的普遍认为也不可更易了。延绵至今, 1978年全国十一所中医学院集体编写、人民卫生出版社出版的《简明中医辞典》明确地总结归纳了附子、肉桂的适应证:(附子) ①亡阳, ②脾胃虚寒, ③肾阳不足, ④风寒湿痹[5];(肉桂) ①肾阳不足, ②胃腹冷痛,③妇女冲任虚寒, ④阴疽[5]。只字未提及破瘀要旨,令古意茫然,可证汉唐遗绪在晚近中医学术界已淡漠到了何种程度!然而,柳暗花明的是,近代实验室对桂、附研究的结果,却有力地支持了古代医家的观点。如有认为“肉桂甲醇提取物、桂皮醛能抑制血小板凝集,抗凝血酶( thrombin)作用”[6]。更有指出它能使“冠状动脉和脑动脉灌注压相应提高,促进心肌侧支循环开放,从而改变其血液供应,对心肌有保护作用”[6]。又证实 “附子注射液可显著提高小鼠耐缺氧能力,拮抗垂体后叶素所致大鼠心肌缺血缺氧及心律失常,减少麻醉开胸犬的急性心肌缺血性损伤。附子这一作用与其降低心肌耗氧量、增加缺血心肌供血供氧有关”[6]。客观地说,用现代科学的工具来研究中草药,尚“路漫漫其修远兮”,然而上述初步结论,却已为古本草附、桂的所谓 “破癥坚积聚”、“通血脉”、 “主治心痛”等结论,提供了使人信服的注解及令人兴奋的昭示。
       2历古治疗大证用附子、肉桂
       古方治大证常用附、桂。大证此处主要指中风、心腹痛、胸痹、历节、癥瘕等。以仲景方言,略举四例说明之:如“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头、蜜”[7];“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。薏苡仁、附子”[7];“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。乌头、蜀椒、干姜、附子、赤石脂”[7];“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。薏苡仁、附子、败酱草”[7]。四方俱用附子,学术界历来认为上述病证的癥结是寒结,故藉辛热峻烈的乌头、附子来开逐。玩味仲景本意,却未必如斯,首先仲景以病为前提,即“病历节”、“胸痹”、“肠痈”,在这个前提下,历节出现不可屈伸、疼痛,胸痹呈现心痛彻背、背痛彻心,就可概投以乌头,阳虚寒凝者可用,阴虚火旺的也可以用,笔者认为古代也有阴虚火旺体质的患者,我们不能文过饰非,为了适应习俗附、桂专主逐寒的偏狭之见,把仲景睿智深奥的旨趣统统简单化地贴上了 “寒结”的标签,把千千万万个病历节、病胸痹的阴虚火旺患者排斥在仲景妙方之外。其实历节、胸痹两病在今日临床上阴水不足、内热炽盛的患者很多,如类风湿性关节炎关节红肿、畸形、剧痛,舌红,脉数;又如冠心病心绞痛频发而形色黧暗、苔黄腻,脉弦实者等俱是。案《临证指南医案 ?痹证门》以川乌、桂枝合羚羊角、石膏者甚多,乌头、肉桂逐瘀,羚羊角、石膏泄热,盖矜法仲景,变化思邈,立法门为痹证之阴虚火旺者治耳,奈天士无暇缕述,后人不识,以为炫奇,遂曲高和寡。世殊虽然人异,但人体的阴虚、阳虚、气虚、血虚、五脏之虚古今都是客观存在的,没有差异的,不变的,所变异者不过称谓而已,而名者实之宾,循名责实则应是我们今日学者所责无旁贷的基本治学态度,遥想仲景当年,是断断不会弃治阴虚火炎体质的患者。其次,来看仲景治肠痈,主以薏苡附子败酱散,其病证是“肠内有痈脓”,明明热毒瘀结而用附子,显然仲景另有深意所寓,非寻常散寒可以敷衍及附会。再次,历节、胸痹、肠痈三病呈一个病机共性,即癥结在瘀,历节是络瘀关节,胸痹是心脉瘀痹,肠痈是脓成瘀结,藉乌、附之辛雄峻烈,开瘀散结,疏通血络,主题是除病为先,逐瘀为急,体现了《内经》 “伏其所主,先其所因”的宗旨, “陈莝去而肠胃洁,癥瘕尽而营卫昌”,也是宋前古法治病偏重祛邪的特点所在。而相关教材(《金匮要略释义》上海科学技术出版社)认定上述病证如胸痹心痛是“阴寒痼结所致”,故用乌头“峻逐阴邪”,不免离仲景本意太远,且让历古千千万万个阴虚火旺体质者坐失生机。
       不难发现,仲景上述四方证中附子的用意,与《本经》、《别录》等有关逐瘀通血的论述和现代实验室的相关研究若合符节,如出一辙,如果清醒地意识到这一点,对我们是有警示作用的。我们勤求古训,其实不古,递相祖述,沿流忘源,只是蹈袭明清而已;我们主张中医药现代化,其实不今,现代实验室的结论明摆在这里,我们置若罔闻,仍专在寒结上下功夫!
       仲景方外,古代对大证之一中风的治疗也发人深思,宋前治风主以大、小续命诸汤,其方皆以麻黄(简称麻)、附子、肉桂为主要组成药物,藉辛以宣通表里、舒畅络隧、行血破瘀,恢复人体受损组织之血液供应,针对的是中风之病,盖除病耳;宋后刘、李、朱各张一说,或主心火,或主气虚,或主痰热,侧重在体,盖益体耳(有关形、体说,可参阅《景岳全书》治形论、《临证指南医案》益体说)。金元前后两说,千古混淆,糅杂一体,遂生其中、类中之别,洵有明王安道妄生曲说焉。值得注意的是,古方麻、附、桂辛味开发,宣通血络以治疗中风,与晚近西医临床用阿司匹林抗血小板聚集,预防、治疗“脑梗”与“心梗”,有异曲同工之趣,服膺阿司匹林之抗凝血,不信先贤麻、桂、附辈之通血络,言重一点,岂不是数典忘祖!(参见《浙江中医杂志》 2001年第 12期拙文 “古方续命汤治风本义探析”)
       限于篇幅,下面只能略举仲景后宋元前医家用附、桂治大证的点滴内容,以资说明。如《肘后方》疗常患心痛,用乌头丸(乌头、川椒、干姜、桂心)[8];《范汪方》疗腰有血,痛不可忍者,用单味桂心[8];《张文仲》葛氏疗卒腰痛,不可俯仰方,用桂心、牡丹皮、附子[8];《必效方》练中丸,主癖虚热,两胁下癖痛,用大黄、朴硝、芍药、桂心[8];《广济》疗腹中痃气癖硬,两胁脐下硬如石,按之痛,用鳖甲丸(鳖甲、牛膝、芎藭、防葵、大黄、当归、干姜、桂心、细辛、附子、甘草、巴豆)
       [8];《深师方》乌头丸治心腹积聚胀满,腹痛剧,用乌头、干姜、皂荚、菖蒲、桂心、柴胡、附子、人参、厚朴、黄连、茯苓、蜀椒、吴萸、桔梗[8];《必效方》疗牙齿疼痛方,用防风、附子、蜀椒、莽草(口含不咽,和酒漱口)[8];《延年方》疗心痛,茱萸丸方(吴萸、干姜、桂心、白术、人参、橘皮、椒、甘草、黄芩)[8];《张文仲》蜀椒丸,疗胸中气满,心痛引背(蜀椒、半夏、附子)[8];《古今录验》小草丸疗胸痹心痛(小草、桂心、蜀椒、干姜、细辛、附子)[8]等等。大量古人治痛证学经验放在我们面前,明眼人一望而知,上述病症远非寒结两字所能概括,寒只是六淫致病因素之一,其他邪气亦可致病,亦可致痛,而各种邪气阻结致瘀,不通则痛,则是绝对的。可见附、桂的投用也并不仅仅只是散寒温阳,耐人寻味的在于不少治方中明明热象显著,依旧照样用附、桂,如上述《必效方》练中丸,症状另见“虚热”、 “口干、唾涕稠黏,眼涩,头时时痛”、“大小便涩,小腹痛,热冲头”等,可谓是一派阴虚火炽之象,古人还要用肉桂,显然《必效方》针对的是病,是癖痛,是瘀血阻结,在祛邪通瘀的节眼上,《必效方》把肉桂与大黄、芍药作同等观,瘀而有热,故祛邪的同时大黄泻热、逐瘀的同时,芍药敛阴,两药并制肉桂性辛热的副作用,病体兼顾,堪称允当。
       上引诸病证,有共性的病理机制,即瘀血阻结,络通痹窒,古人用附、桂的目的,主在破瘀逐血,开结通痹,非止后人所谓温阳散寒。虽然,寒瘀关系密切,寒侵易致瘀阻,如《素问 ?调经论》 “寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。然而当瘀结成为器质性病证后,即上升为主要矛盾,寒邪就易位为从属病机,诸多大证如中风、胸痹、癥瘕、历节等几无不如此,而附、桂散寒、破瘀两大功能俱全,在中医特定的历史传承条件下,破瘀的概念逐渐被祛寒功能所覆盖、替代,以致销声匿迹、若无其事,这个嬗变,是我们所必须清醒地意识到的。
       笔者于上世纪 50年代师从沪上名医严苍山,习以丁氏方治病,前后十数年,胸中略无疑滞,虽间闻川医惯投附、桂,亦并不在意。当时名老中医陈苏生系前川医祝味菊的入室弟子,擅用附、桂著称,我等待师侧,辄见陈老以附、桂起沉疴,屡屡请教,陈辞锋犀利,然当时年事已高,复以耳背,交流甚难,矧时当百废乍兴,事务剧繁,未得深究为憾,然祝、陈的附、桂弋获,使我对自己固有的观念疑窦重重。 1979年我来到上海中医学院执教,荷裘沛然先生指导,在世芸兄主持下,与各家学说教研室同仁爬罗剔抉在故纸堆中十余年,使我茅塞顿开,感悟了陈老、裘老、世芸兄擅用附、桂的妙谛,它并不局限于温阳散寒,更偏重在攻瘀逐血。我旋即突破丁氏桎梏,以附、桂主治临床瘀结大证,意想不到的是,其疗效之佳,得未曾见。如治疗“冠心”心绞痛,以瓜蒌、薤白、附子、肉桂为主药(参见《中国临床医生》 2004年 32卷拙文“汉唐遗绪治冠心病心绞痛”),其疗效与不用附、桂者有显著差异,而且,这种佳效可以重复,经得起科学的客观验证。
       3小结
       综上所述,古人持附、桂主在逐血化瘀,主在除病,仲景《金匮》纲目为“病脉证治”,说明古人辨证论治以辨病为前提,治病则每有主药,凡大证而有瘀血者必投以附、桂,体质之辨则在其次,《千金方》、《外台秘要》、《圣惠方》、《圣济总录》皆治病之渊薮,可以为证。如果能够发覆前人,附、桂抗瘀血的观念今日得以重新确认,则我是起了顺水推舟的明清诸子的学术源头,是振兴中医学的康庄大道。作用, “诸贤如木工钻眼,已至九分”,我在陈苏生、中医学并不后继乏人,而是后继乏才,乏静心治学、裘沛然先生启迪和教育、严世芸兄帮助下, “透此一奋然前行之才, “沉舟侧畔千帆过,病树前头万木分”的,它的意义不仅仅在于复古,更在于解答了疑春”,我坚信一定会有青年一代来披荆斩棘,继承绝义,更在于创新,为临床治疗疑难大症,开辟了一条学的。极具希望和前景的辉煌大道。反思附、桂千古的波折,责在金元变制,诸子观念由病及体,而侧重于体,李杲主气虚,丹溪指阴虚,有明诸家,掇拾余绪,所谓辨证论治,实辨体论治耳。事实上今日之中医格局,以金、元、明、清诸家为基点,涉猎《内经》和仲景之学为归宿,删繁就简,去古已远,关键一点是把
       博大精深的唐宋医学排斥门外,等于把无价之宝随手抛弃,极其珍贵的医学尚实的唐宋遗风也随之泯灭,浅薄、庸俗之学盛行,江湖臆测之风日上,面对先哲基业,能不令人扼腕神伤!
       越过金元,深究唐宋,是我们面前不可选择的重要任务,《千金方》、《外台秘要》、《圣惠方》、《圣济总录》四部博大精深的医典是中医学术之正宗,是中医临床的整体格局,是秦汉医学之归宿,是金元明清诸子的学术源头,是振兴中医学的康庄大道。中医学并不后继乏人,而是后继乏才,乏静心治学、奋然前行之才,“沉舟侧畔千帆过,病树前头万木春”,我坚信一定会有青年一代来披荆斩棘,继承绝学的。
       参考文献:
       [1]唐?苏敬撰,尚志钧辑校.新修本草(辑复本)[M].合肥:安徽科学技术出版社,1981.259,304,305.
       [2]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海科学技术出版,1986.892,1191.
       [3]金?张元素原著,任应秋校点.医学启源[M].北京:人民卫生出版社,1978.178.
       [4]清?吴仪洛撰.本草从新[M].上海:上海科学技术出版社,1958.95.
       [5]《中医辞典》编辑委员会编.中医辞典[M].北京:人民卫生出版社,1979.487,309.
       [6]国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草[M].上海:上海科学技术出版社,1998.457,458,485.
       [7]湖北中医学院.金匮要略释义[M].上海:上海科学技术出版社,1963.52,87,88,193.
       [8]唐?王焘撰,高文铸校注.外台秘要方[M].北京:华夏出版社,1993.120,320,320,213,214,219,420,114,118,225.




引文来源  tcm100中医e百-附桂抗瘀血论
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