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论经方之魁桂枝汤, 辨证选方其效可彰(李静)  

2017-05-04 17:37:41|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2004年夏,在深圳遇一许姓老者,说李医生我想考验一下你的中医功夫行不?我老婆感冒,不许你用西药,只需用中药,而且只许开一剂,如能治好我老婆的感冒,我就佩服你的中医功夫。我说只能试试,万一不行你可千万别见怪。许老者说可以,但要烦请你到我家,因为我老婆脚扭伤一年有余,如能治好她的感冒,我便让你治她的伤脚,还有我的高血压病,我儿子的前列腺炎。我老婆她已经一年多未曾下楼了。

    至其家住四楼,老妇年已六十岁,极消瘐,面色苍白,一派虚寒之像。察其舌质淡,苔薄白润而滑,脉浮缓。头痛发热不甚,汗出,微恶风寒,食少纳呆。诊毕告知此病一剂中药可愈,但必须服药后服热粥一碗方能一剂治愈。老者说可以。乃处以桂枝汤原方。许老者是广东潮汕人,说以前在老家感冒服西药不效,须服中药才行,故试一下你的功夫。照方服用一剂而愈,药费二元钱。许姓老者视为珍宝,说我老家的中医处方有十多味,不像你此方只有数味.将方抄下保存,说日后再有感冒仍服此方。从此交为朋友,其本人高血压,子孙及家人有病均求为诊治。并广为传说。后为其治脚扭伤肿胀疼痛此是后话。

   《桂枝汤方》:桂枝三两去皮,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚擘。上五味,以水七升,微火煮取三升,去渣,适寒温,服一升。服已须臾,服热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍体絷絷微似有汗者益佳。不可令如水淋漓,病必不除。若一服汗出病瘥,愈也,停后服。不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服当小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出者,乃服至二三剂。禁生冷,粘滑,肉面,五辛,酒酪,臭恶等物。

    桂枝汤为仲景《伤寒论》的第一方。现代人感冒一般不愿服用中药,一是麻烦需煎药,二是认为中药效果来得慢,没有西医输液打针服药来得快。只是用西药数日不愈者方才想服用中药。习俗如此,实难更改也。近观不少患者,感冒发热咳嗽咽痛,服用西药,输液,发热退速而咳不止者多矣。桂枝汤为治太阳中风之效方,非治感冒之必效方也。医所尽知麻黄汤解寒邪之表,桂枝汤解风邪之表,三仁汤解湿温之表,六一散解暑邪之表,银翘散解温邪之表。此解表方之常规用方。

    有人认为桂枝汤服药后服热粥比较麻烦,但不服热粥则效果不佳。《医学衷中参西录》张氏创加味桂枝代粥汤,桂枝汤原方加生黄芪十克,知母十克,防风六克以之代粥很有效果。并倡服后不出汗者可加用阿斯匹林一克以助其发汗,我在临床亦常用之。又倡桂枝汤证屡用屡效之简便方,较用桂枝汤更为省事,方用生山药细末两半或一两,凉水调和煮成稀粥一碗,加白糖令适口,送服西药阿斯匹林一克,得汗即愈。又曰:桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时皆出汗也。故必用药再发其汗,始能将外感之风邪逐出。然风邪去后,又虑其自汗之病不愈,故方中山药与阿斯匹林并用,,一发汗,一止汗也。至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者,此中原有深义。盖药性之入人脏腑,其流行之迟速原迥异,阿斯匹林发汗最速,而山药止汗之力则奏效稍迟,是以二药虽一时并用,而其药力之行则一先一后,分毫不相碍也。

    毕竟现代人习俗用西医西药,谓之西药快,中药慢,实属无可奈何之事也。中医所治感冒之人服用中药大多为年老体虚,或者是妊娠妇女,间或屡用西药屡屡感冒者,小儿病屡用西药不愈方能服用中药。蒲辅周老前辈治习惯性感冒擅用玉屏风散为粗末,水煎每日服十克,坚持三月效果很好,岳美中老师倡之,我在临床上用之亦效。凡辨证诊断为气虚阳虚患者用之当效,但若阴虚火旺之人则不宜用之。

    李洪波来电询,说其子由其母带去游泳后,晚上即咳不止,现在一直在咳,不能睡。服一般感冒之维C银翘片等止咳药无效,来电询之,说以往感冒服此药有效,此次又是夏日为何不效?告知此次与以往不同,乃游泳所致,肺气为凉水所约束,中医认为需宣肺方可。宣肺者,逐寒邪外出,发表也。嘱服安乃近片半片。并服些热粥以助其发汗。次日来电说服后即咳止能睡矣。询之何以半片药能有此良效。答之曰,此即发表宣肺之意也,中药当服麻黄汤。三拗汤,小青龙汤。

    朋友郑女士之子年方一岁多,发高热而咳,疏方三拗汤,即麻黄,杏仁,炙甘草,加贝母,羚羊,白茅根,次早在网上回说此方神也,服药后一会即止咳,至天明热即退净了也。

    俞姓朋友之子年九岁,发高热输注头孢类消炎及退热药热退后,次日又发热现已四日。来电询问,问其发热时间,是一直发热还是间断发热。答之说每至下午即高热。我回之曰此乃胃肠型感冒,也就是说胃肠有食积又加上受凉感冒而致的发热。中医用表里双解法,可服麻黄汤合调胃承气汤一剂,西药改用庆大霉素输注,次日来电话说中药未服,只改用了西药即不再发热。说李医生你神了。

    医生江植成,周进友问:老师,为何此三例小儿感冒,还都是你的朋友的小孩,都是夏天感冒,为何那个李洪波的小孩服半片安乃近加上热粥即好了?,姓郑的一岁多的小孩发高热而咳服一剂中药也是咳止热退,为何不用西药退热药?姓俞的小孩为什么用庆大霉素,没用退热药,也没用中药,也是一次即好了呢?我回答说,小江,你是学西医的,西医治这三个小孩感冒,换上你,应该怎么治呢?小江说,第一个性李的小孩不发热,只是以咳为主,要给止咳的,消炎类,但不会给发汗药。第二个姓郑的小孩发高热,需先验血常规,然后给消炎,退热,抗病毒药一起用。第三个姓俞的小孩发热四日,输注头孢类热不退,要给换抗生素了。但像老师您只是在电话上问了一下发热的时间,一听说是午后发热即回答说是肠胃型感冒,改用庆大霉素我是不行的。

    李静答曰:此三例均是感冒,西医都是对证治疗。而中医则需辨证施治。李的小孩是受凉而致,咳不止,虽无恶寒发热,亦当为太阳伤寒。当用三拗汤,小青龙汤。其咳为主症是水气射肺,汤头歌诀上说小青龙汤治水气,用之可一剂则愈之。未用者,病始得之,服简便方汗之可也,如不效,当用小青龙汤,三拗汤。郑的小孩年纪只一岁多,人家是李洪波介绍,开车从几十里路外来看,是用西药效不佳,专门来找我用中药的。故不能再与人家用西药。其病孩发热与咳并重,中医说还是太阳病,方用麻黄杏仁甘草宣肺发表,贝母止咳,加羚羊角治其内热。药性赋上歌曰:羚羊清乎肺肝。此所以咳止热退之速也,俞的小孩已九岁,西药头孢类消炎药用之四日,热退复热,再又问之是午后高热,中医当是太阳与阳明合病也。西药头孢不效者,是头孢类药治呼吸道感染有效,治胃肠道不效之故。中医当太阳与阳明合治,故中药处麻黄汤合调胃承气汤。《经方实验录》书中论之甚详。其用西药数日,表证已退,改用庆大霉素治其胃肠,所以用之即愈。我向俞姓朋友说了,他的孩子先有胃肠食积又加受寒感冒,才会是下午发热。中医说是潮热。比如潮水一样的有规律的发热。

    小江又说,同是感冒,西医是对证处理,有热退热,有病毒用抗病毒。中医却用六经辨证,伤寒,温病不同治法。中医真是深奥无比。

    李静答之曰:“中医的精髓在于辨证论治。故而学辨证不难,难在从舍。或舍脉从舌,或舍舌从脉。如果舍从不慎,往往毫厘之差,千里之谬。比如恶寒发热看似易辨,实则难辨。中风、伤寒、温病、热病、湿病都有发热,这就要从其同异之间区别了。恶寒则中风、伤寒可见,热病可见,惟温病则不恶寒。但中风的恶寒热,伴有汗出;伤寒的恶寒发热,伴有无汗而喘;热病的恶寒发热,是汗出口渴,脉  洪大。口渴是热。但假热也有口渴。要在其脉象洪大中辨其有力是真热,无力是假热;无力中有时有力是真热,有力中有时无力是假热。口渴辨其饮多喜冷是真热,饮多恶冷是假热;喜热不多是假,喜冷不多也是假。  有但寒不热、但热不寒的;有表寒里热、表热里寒的;有上寒下热、上热下寒的;有先寒后热、先热后寒的;有寒多热少、热多寒少的;有寒轻热重、热轻寒重的;有寒热往来、发作无常的;有真寒假热、真热假寒的。“

    小江又问:老师您对感冒病是如何辨的,如何确定用方用药的呢?

    李静答:作为现代中医,我一直在走中西医结合之路。受近代名医张锡纯之启发,得益良多。临证先用中医传统之四诊望闻问切来辨证。怕冷一看便知是恶寒,发热可结合体温计。辨其发热有无恶寒鼻塞头痛身痛,有恶寒则不是风热感冒。问其有无咽痛不适,如有不适则视其咽部有无红肿。无恶寒有咽红肿痛,则风热感冒也。风寒风热皆可有咳,然咳而有清稀痰是为风寒,痰黄稠粘是为风热。而恶寒发热不重,咳而痰少或无,咽痒而干痛者,则又为风燥感冒也。又有发热恶寒咳痰咽痛诸证不明显,惟有困倦无力者,是为伤湿感冒也。

    伤风感冒前已论过,汗出恶风,寒热不明显,桂枝汤证是也。我的经验是验舌脉,你不是看了吗,每诊病人先看舌,诊后再看,仔细看,让病人伸出时自然些才能看准确。舌质淡苔白润滑者是为寒,舌质红紫苔黄或白腻干燥者是为热。舌质淡苔厚腻润滑者是为寒湿,苔腻而黄且干者是为湿热。舌质红紫苔薄或无苔光剥者是为阴虚内燥。脉紧为寒,脉数为热。其它的脉不至发大热也。高热而舌紫赤者必非一般感冒,为邪热入里之温病,入于营血分也。则不能称之为感冒也。

    辨证以后,用方用药,有是证用是方。证为太阳病麻黄汤证,则用麻黄汤,简易方可用西药发汗退热类药。伤风与伤湿感冒用方,伤风用桂枝汤,伤湿证颇多,需辨其为风湿,湿热而后选方。可细读医学衷中参西录》。风温风热风燥证属温病,是用卫气营血辨证,用银翘散桑菊饮类方,风燥证合用增液汤。此为常见感冒之辨证用方用药也。

    我的经验是诸病感冒皆可用西药发汗退热类药,惟阴虚者不可屡用之。伤其津液也。阴虚内燥之人或阳虚中风之体,用西医输液疗法与中医之增液汤和参芪类扶正益气之治,并无区别,异曲同工也。

    而且我的经验是西医诊断为炎症需用抗生素者,中医往往也需用黄连,黄芩,大黄类药,如葛根芩连汤,白虎汤,或诸承气汤。然而其病已不称之为单纯感冒了。故而有许多患者说感冒数日不好,证明他的病不是简单的感冒,尤其不是单纯的风寒风热伤风感冒。必是有兼证或是病邪已入里而致。非在六经之太阳阳明少阳,卫气营血之卫分气分。伤寒温病均可有之。现代医学之检验及诊断方法可以用之辨病,中医则可既辨病又辨证。不能受西医诊断为炎症之影响,病毒也好,细菌也好,一定要用中医的传统,四诊,八纲,六经辨证,温病则用卫气营血来辨证,有是证用是方,才是真正的中医。

    江植成:难怪您老看小儿发热腹泻,服中药一剂见效,治孕妇感冒也是一剂见效。中医有水平了用中药治感冒比西医西药还快,而且还省钱。人少受罪,看小孩输液有时扎血管是多么难啊?

    李静说:中药治小儿病,以前没有西医西药,不一直都是用中医中药吗?现在有了西医西药,因此用中医中药的少了。中药对小儿因为药苦确实是难了一点。我现在治的都是病家主动找来用中药的,首先家长要有耐心,再者中医也要考虑到这个问题。古人说“药无难代之品,有不善代之人”,可以考虑用不太苦的来组方嘛。像生石膏,滑石,生山药,羚羊角,白芍,麻黄,桂枝,杏仁,甘草,蝉退,贝母,桑叶,金银花等,都不是太苦的嘛。也可让病家加糖服用的。现在有许多成品药,不是都含有糖的吗?小孩服用的感冒冲剂类,颗粒类的药不是有很多的吗?要说服家长。成品的药,不一定正好对证。我常说,如果都学日本人,将中药方剂制成成品药,那还要医生做什么?都去药厂好了。要知人的病情是不断的在变化的,每个人的体质也是不同的。服药过后的反应也是不一样的。古人说,病有千变,药有万变才行。

    小江小周医生说:我们一直在找一位好的中医,能带我们,像您老这样的,亳无保留地亲传口授,我们一定能学好中医的。从今以后,我们也有望成为中医一分子,我们就是同行了。

    李静说:我也不是什么有名望的中医,只能算是民间中医而已。而且说不好听的,我是土八路也。文凭资质都不够格,英语我就没学过,现代中医不会外语是上不了台面的。我只是在中医临床方面的经验多了一点罢了,你们还年青,大有可为的。愿意跟我学,我很高兴,就叫我老中医李静吧。我不忍心看中医后继乏人啊!今后我们互相学习,取长补短,共同为振兴中医尽心尽力吧!

    回头再说桂枝汤。柯韵柏“名医方论”之中论桂枝汤说:‘‘此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝汤证唯以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风,印定后人耳目,而所称中风者又与此方不和,故置之不用。愚常以此汤治自汗盗汗虚疟虚痢,随手而愈。。。。。。”。

    李静按:临床实验证明,凡是应用抗生素和感冒药而感冒仍不愈者,在临证时要详加辨证,做到有是证,用是方。临床上不论外感内伤,只要出现头痛发热,汗出恶风等证,便是桂枝汤证。如不加辨证,气血俱虚阴阳俱弱之人如何能愈。西医治此类病人如果不加辨证,用发汗解表药和抗生素效果必然差,须加补液和能量类药与激素方可取效。

    经验认为。凡桂枝汤适应症多为素体气虚阳虚营卫不和之人。古人云:“桂枝下咽,阳盛则毙”。则知凡阳亢之人不可用桂枝汤也。桂枝汤证患者之舌质必淡,苔薄白而润,脉缓。如脉弦滑有力,舌红紫苔黄者绝不可用。桂枝虽无发汗作用,但有通阳活血之功,也就是说能扩张血管,特别能扩张体表的血管。能温振心阳,有镇静,镇痛与安眠的作用。

    张姓妇,年六十二岁,自汗多年,整日汗出如洗。视其舌淡紫苔薄白,脉弦缓。问其有心悸胸闷,失眠多梦全身乏力否?答曰诸证均有。服过虚汗停,玉屏风等药,也曾服过许多中药不效。此证虽为气阳两虚,荣卫失和,然其气血瘀滞之征甚明。故嘱之说此病治之不难,但若要根治需疏通气血方可。先处以桂枝加龙骨牡蛎汤,再加山萸肉,桑叶,桑椹以滋其阴液。服一周即大效,又服两周汗全止。患者甚喜,为处衡冲散嘱服三月。一年后随访病未再发。

    桂枝汤加瓜蒌即为瓜蒌桂枝汤;加黄芪即为桂枝加黄芪汤。桂枝汤去甘草加黄芪,即为黄芪桂枝五物汤;加龙骨牡蛎即为桂枝加龙骨牡蛎汤;加黄芩即为阳旦汤;汗出多,恶寒身疼者,加附子,名桂枝加附子汤。加人参,名新加汤。桂枝加量即为桂枝加桂汤。白芍加倍量,即是小建中汤。桂枝汤的加减运用很多,可见桂枝汤是仲景和后世医家的常用方,有较广泛的使用范围。
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