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【转载】治病求本:卢崇汉“谨守病机、六经辨证”之演讲(最完整版本,值)  

2017-05-31 07:04:35|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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治病求本:卢崇汉“谨守病机、六经辨证”之演讲

文:卢崇汉

临床上任何疾病都存在着损阳伤正的情况,无论什么疾病,都会损阳,都会伤正。比如外感病,损阳伤正的病变主要是产生在邪正相搏的这个阶段。因此,我们要消除病理性的损阳因素,就必须在临床上谨守病机,充分重视驱邪。

由于在六经病的不同阶段各自的病变特点不同,这使得消除损阳因素的方法也不尽相同。比如:

太阳病它是邪正相争在表,一旦误治、失治,就有造成伤阳内传或造成变证的可能。在治疗上以汗法为原则,仲景有麻黄汤、桂枝汤二方。

对于太阳病,卢氏主张用桂枝法作为主方,桂枝法实际上是从桂枝汤演变而来的,既简单又很复杂,这个复杂就在于它的增损。如果以后有机会可以专门来讨论桂枝法,大家要是能够接受,那在临床上可以说是轻车熟路的。

通过用麻、桂这两方就可以发汗祛邪,表邪得解,正气才能够安和。

而阳明病阶段,邪热和正气的斗争是相当剧烈的,采用清法、下法作为手段,这是仲景的常法。但是由于邪热盛实的病机会造成耗气伤津,往往一旦出现正气不支,阳明病同样也可以入阴,甚至导致津枯亡阳。所以仲景的清法、下法能够祛邪泄实,能够使津液自保,阳气也才能够因之而安。

但在临床上真正的阳明病是很少见,如果一旦是真正的阳明病,那么就应该直用清下,这就很简单了。我临床这么多年,加起来可能也没有遇到一二十个真正的阳明病。那么一旦真正遇到了,也是一样的承气,一样的泄实。不是说扶阳就不能够用清下,用清下的目的还是扶阳,这个过程同样有扶阳的理念在里边。

到了少阳病阶段,正气逐渐衰弱,邪到了半表半里,引起枢机不利,仲景提出了和法,用和法既能够枢转气机,又能够祛除邪气,所以这实际上就排除了“三阳为尽,三阴当受邪”的可能。

三阴病是以阴邪强盛、阳气不足作为一个普遍的病理,那么就应采用温散寒邪、温扶阳气的方法。针对损阳伤正的病理,使阳得其扶,寒得其去,这实际上就达到了扶阳的目的。

总之,要想避免这种病理性的损阳因素,必须把握好太阳、少阴两关。把握这两关,可以说又是仲景的核心思想。因为外邪致病,太阳首当其冲,所以这是外邪损伤阳气的起始点。如果我们能够及时正确地治疗,就可以使邪去而病愈。而一旦失治、误治,就会导致邪气伤正,从而出现内传。所以说在临床上防治太阳病是治疗外感病当中的关键环节,因为所有的疾病都与外感有关。钦安曾言:“万病不离伤寒”。那么,他这个寒就是指感受外邪。在张仲景的《伤寒论》里面,太阳篇条文接近180条,几乎占全书的一半。对于太阳经证、腑证、兼证、变证的论述是相当详尽,也可以说是辨治入微了。处在六经病理层次最浅的太阳病和处在层次最深的少阴病,这两者的关系是最为密切的。这是因为太阳与少阴既有经络的联系,又有脏腑的表里关系。所以钦安先生谈到,太阳之底面即为少阴,少阴之底面又为太阳,少阴真阳蒸化太阳经气,从而成为人体气化的主要来源,亦为两者内在联系的核心。所以治疗太阳病,处处都应该慎防伤及少阴的阳气。对于把握太阳少阴两关,卢氏在临证上采用的一个是桂枝法,一个是四逆法。任何疾病都可以归属到这两关,你没有在这两关,我让你到这两关来。作为医者你要有这个主动权,你要让病程按照你规定的路子走,这样你才能够把握住疾病,才能够进退自如。一旦病入少阴,这就会危及真阳,阳虚阴寒盛是少阴篇的主要病机。如果真阳都已经衰弱了,出现了“手足厥冷”、“下利清谷”甚或阴寒盛极的格阳证或戴阳证,这些都是四逆汤类方的首选证。仲景反复告诫医者“少阴病是生死关”,“阳存则生,阳亡则死”。所以,使用扶阳的治疗,就必须要积极、要主动、要果断。如果在这个时候你还思前想后、辨证不准,这就会贻误病机,最后导致病人的衰竭。很多疾病就是这样演变过来的,完全能够治愈的疾病,最后却搞得这样不了了之。很可惜呀!所以说,如果真正等到少阴真阳衰危的显象已经具备,那个时候才考虑回阳救逆就已经晚了。当然这个时候仍然还可能十救一二,本来是100%的能救,或者是99%都能救的,但是你错过了机会,这就是医者之罪!在这个时候药力往往难及了。所以,在治疗上,应该宜急不宜缓,一定要抓住疾病前期的苗头,采取积极的措施,作为医者决不能够等闲视之。这是为什么要死死抓住太阳少阴这两关的关键所在。

再一个就是宣通与温补是扶阳的两大法门,因为阳气的不断运动,它能够使机体的脏腑、经络、气血、关窍的很多功能得以实现,所以我们在治疗上,一方面要保持阳气运动的宣畅,另一方面,对阳气的虚损又应当主动而积极地去温扶。这亦说明了阳气的病变显然涉及两个方面,但在具体疾病的病机上又各有侧重,所以在论治上也就各有特点。

比如对三阳病的治疗,作为医者应以保持机体阳气宣通为要务,因为三阳属于三阴之表,往往属于疾病的早中期,邪正相争往往比较剧烈,阳气在与邪气抗争的过程中,容易因病邪阻滞而造成运行障碍。赵献可有句话讲得好:“凡外感病者,俱从郁看”。由于三阳病的这个病理特点,就决定了我们在治疗中常常采用祛除郁闭的方法,采用消除病理性瘀滞和调理人体气机的原则,从而保持阳气的宣通。最具代表性的宣通阳气的方法有以下几种:

一个就是温散法:由于风寒邪气郁闭在表,不仅能够阻滞阳气的正常出入,并且还能够损伤卫阳,这就表现出了“脉浮,头项强痛而恶寒”的这些临床症状。仲景以麻、桂两方为代表的温散法,既可以发汗祛邪,又能够鼓舞阳气外出抗邪,邪气一去,阳气的出入就自然恢复正常。体表的阳气一旦被寒邪闭郁,在局部上往往就显得比较强盛,这样便会进一步影响肺气的宣降功能,就会出现“无汗而喘”、“喘而胸满”。郁闭之盛阳与邪相争,就会出现“发热”、“脉浮而数”,甚至郁而化热,从而出现烦躁诸症,凡此种种,实际上都可以用温散法。卢氏在温散法上的代表就是桂枝法。

再一个宣通的法是调枢法:调理少阳枢机,实际上也是调节阳气运行的一个重要方法。因此阳气运行不畅,枢机不利,就是少阳病理的最主要方面。仲景讲“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪纷争,往来寒热……”那么这当中,“搏”、“结”与“纷争”体现了什么呢?体现了枢机不利的一种病理状态。所以通过调枢,恢复少阳的枢转功能,就能够使阳气重新回到既可出又可入的正常生理状态。仲景用小柴胡汤为基本方,通过调枢,从而促进了阳气的正常升降。在这一点上,我们认为小柴胡汤如果把握不好,就会因为过升少阳之气而带来弊病。所以我们把调枢的法也归在桂枝法里,这样也就没有后顾之忧了。这是通过调枢使阳气的升降出入正常,从而改善和促进阳气御血的功能。通过调枢,也使其阳气振奋,祛邪外出,从而达到了扶正祛邪的目的。

还有一个是通阳法:这个法也是三阳病当中使用的一个法则,因为太阳是寒水之经,如果病邪深入于腑,就会导致太阳主水的功能障碍,从而形成蓄水证。这个时候太阳气化的功能受阻,就会出现小便不利,由于阳气的布运障碍,津液不能正常上承,就会出现口渴。仲景用五苓散通阳、化气、行水,使其水道通畅,阳气的气化正常,诸多临床的症状就可以消除。再一方面,阳气的功能受到影响,水饮湿邪往往由之而生,水饮湿邪产生后,又可以反过来阻碍阳气的运行,这就造成了三阳病中的一系列兼证。比如就有风寒表实兼水饮喘咳的小青龙汤证,有少阳证兼水饮内停的柴胡桂枝干姜汤证,这些方里,都兼顾了通阳的思想法则。湿邪往往还会与热相合致病,比如阳明病湿热发黄、小便不利,用茵陈蒿汤清利湿热。湿热得到清理,三焦得到通利,阳气运行也就能够恢复正常。在上述的通阳扶阳过程中,作为卢氏,仍然还是用桂枝法作为主导,这样同样地会免除其他的后顾之忧。

所以,在三阳病中,宣通阳气是我们所用的常法,但是宣通阳气又不能够仅仅拘泥于这些方面。比如说在出现变症的时候,如阳明病邪热郁闭胸膈而致气机阻滞,证见“胸中窒”、“心中结痛”等,以及阳明经证邪热壅盛,从而妨碍了阳气的正常运行,甚至郁阳不得外达,而出现“热深者厥亦深”的白虎汤证。通过清、下二法,使壅遏的阳气得到宣通,这实际上也是另外一种扶阳的表现形式。

所以,在三阳病当中,阳气往往因为邪气的侵袭而运行受阻,宣通阳气的意义就在于使病邪去、阳气宣畅,正胜而病愈。

三阴病就应该重在温复阳气,因为一旦病至三阴,机体的抗病能力就已经衰退了,就会表现为阳虚寒证。比如:

太阴病是以寒湿内困,脾阳虚损,运化失职的病机为纲。而太阴篇当中所谈到的八条条文,实际上都含有中阳虚损的病机在里面。所以治疗须守“当温之”,用方不离四逆汤、理中汤,温复脾肾之阳,燥湿祛寒,使病能够得到痊愈。

少阴病是以“脉微细,但欲寐”为纲,它的病机不外乎心肾阳气虚衰。

可见阳虚、气血不足之精神不振及损阳伤正的系列证候。在治疗上,温复阳气是极其重要的。在具体的论治中,若脾肾两虚,中外兼寒者,应该以四逆汤或四逆汤的类方或四逆法来温运脾肾之阳;若阴盛于内、格阳于外,则用通脉四逆汤通达内外阳气;若阴盛而格阳于上,则应以白通汤宣通上下之阳。阴寒内盛,除可格阳于外与格阳于上,同样可以格阳于下,这一点应该引起重视。阴盛阳虚的情况一旦兼水气浸渍,那么在治疗上又应该温肾阳、利水气,可用附子汤、真武汤一类。这些在临床上还是很好把握的。

厥阴病的问题大家要引起注意,厥阴是处在两阴交尽之地,与太少二阴一样,它的阴寒极盛,而就在阴寒极盛的状况下,它会出现另外一个机转,这就是我们常说的“重阴必阳”、“寒极生热”。就相当于今天的冬至,冬至意味着什么呢?冬之“至”也,也就是冬到了极限,阴寒到了极限,然而正是在这个极限中孕育着一阳来复。厥阴病就是在这个阴寒极盛当中蕴含阳热来复的转机。虽然厥阴病的病机相当错综复杂,但不外乎成无己所描述的“厥为阴气至也,热为阳气复也”。如果能把厥、热作为辨证要点,把握阴阳消长的机转,尤其是把握住阳气来复的机会,那么厥阴病就会得到治愈。临床上,对于厥热胜复的实质必须认识清楚,在扶阳的治疗过程中,即便出现阳复太过的热化现象,仍然不能否定“热多者生,厥多者死”的这一规律。尤其在存亡之际,如果医者脚跟不稳,自己把握不住自己,往往就会错失良机,以致酿成阳不复生,厥逆不还,阴阳离绝。所以对厥阴病的治疗,一定要把握这一点,始终温复阳气,只有这样才不会有险象发生。此诚为千钧一发,犹豫不得,顾虑不得。

我们这里谈到的宣通阳气和温补阳气两法,它们之间有区别,但更重要的是它们又有联系。因为宣通实际上是针对阳气被郁、运行不畅来讲的;温补则是针对阳气虚损、失其温壮而言。但是临床的病变错综复杂,阳气运行不畅和失于温壮往往又是相伴而行。所以在治疗上,应当重视这两方面共同互济的联系。这个思路必须具备,因为宣通阳气能够使阳气运行宣畅,这就可以促进和发挥阳气的功能。比如说我们用麻黄法,我们用桂枝法,这些方药辛温解表以祛邪,宣畅了阳气,使卫阳营阴之间得以和调,达到调和营卫的目的;而温壮阳气法反过来亦能促进阳气的活动力。比如温阳化气,气化水行,使其阳气畅旺。

所以三阳病当中,扶阳应该以宣通为主,但又不拘泥于宣通。一旦病有伤阳之候,温补同样也不可少。比如太阳病误伤中阳,出现胸满、微恶寒的症候,用桂枝去芍药加附子汤,既有宣通之用又具温补之功。在太阳病之变证中,有很多病证都属于损阳伤正所致,在扶阳的治疗中也就往往会宣通与温补合用。结合到现代人的体质,温补法实际上运用非常之广,比如我一个半天要看50个病人,其中很可能有45个要用到温补,用得好,可以立马见效。

三阴病当中,扶阳应该以温补为重,但是我们又不能够局限于温补,拘泥于温补。比如说阳虚而又兼有瘀滞的病人,就应该兼以通阳。又比如寒湿中阻,身目为黄,这个病用单纯的温补往往解决不了,还应当从寒湿中去求治。这类疾病即便有热象,也不能贸然清热,这个热往往都是假象。在厥阴病当中,既有血虚的寒厥,也有阳虚的寒厥,但都是由于“阴阳之气不相顺接”所致,对这些厥往往既可以单纯采用温补之法,通过温补振奋阳气以通阳;又可以采取温补兼宣通的方法,以使阴阳之气能够顺接。

由此我们可以看到,温通和温补既有明显的区别,但是又有紧密的联系,使得在临床上难以截然区分。重要的是我们应该认识到这两者之间的区别以及它们的互通互补,这样才能够将扶阳的思想很灵活地运用于临床。今天我就扶阳理论的思想核心谈了个人的一些认识,虽然没有很具体地谈到法和方药的运用,但我想思路是更重要的问题,思路解决了,其他的事情也就好办了。

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