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【气郁致厥】四逆散  

2017-05-02 11:28:02|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自xplhzwy《【气郁致厥】四逆散》

【气郁致厥】四逆散

〔原文〕 少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(318)

【辨证提要】 此为辨肝胃气滞,阳气郁遏导致厥证的证治。少阴四逆,大多是阳虚所致,而318条所述伴泄利下重,则不同于阳虚内寒之厥利,乃是邪滞厥阴,气失宣达的气郁致厥。若气不行水,则或饮溢于肺而兼咳,或饮凌于心而兼悸,或饮阻于膀胱则兼小便不利,若寒滞腹中,则必腹中痛,因为肝木有病,每易乘土,肝气乘脾可见腹痛、泄利下重等证,治用四逆散以疏肝理气,透达郁阳。

【病机关键】 肝胃气滞,阳郁不达。

【疑难分析】 

1.本条为何称“少阴病”?本条所论为厥阴病症,之所以冠以“少阴病”,主要是为了将肝气郁的四逆主症与少阴四逆鉴别,行文则有借宾定主之义。其人或咳,或悸,或小便不利,是肝胃气滞,气机不宣;或腹中痛,或泄利下重,是肝气乘脾,气血郁滞,故属厥阴肝经病变,用四逆散疏肝理气,宣散气血之郁滞。

2.何谓泄利下重?泄利下重指的是下利重坠不爽。为肝气疏泄不利所致。

【诊断依据】 四肢厥逆,腹中痛,泄利下重。

【鉴别要点】 

四逆散证与四逆汤证如何鉴别?两者均见“四逆”一症,方名均以四逆命名。

四逆散证为阳郁实证,临床表现不偏寒也不偏热,有泄利下重。

四逆汤证是阳虚寒证,临床表现为但寒不热。故前者用“散”,宣阳导滞,后者用“汤”,回阳救逆。一“散”一“汤”,形象地提示两者的原则区别。

【治疗要点】 

治法:疏肝理气,透达郁阳。

煎服法:上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。欬者,加五味子、干姜各五分,倂主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼,泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕内汤中,煮取一升半,分温再服。原方用白饮(米汤)和服,亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。加减法:欬者,加五味子、干姜各五分,兼温肺化饮;悸者,加桂枝五分,兼通阳治水;小便不利者,加茯苓五分,兼利水行湿;腹中痛者,加附子一枚以兼温经逐寒;泄利下重者,加薤白三升兼通阳散结;气郁甚者,加香附、郁金以理气解郁;有热者,加栀子以清内热。

【运用思路】 四逆散证缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。故治宜透邪解郁,调畅气机为法。四逆散方中取柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药,益脾和中。综合四药,共奏透邪解郁,疏肝和胃之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。

1.肝胃气滞,阳郁厥逆:证见手足不温,胸胁满闷疼痛。或腹痛,或泄利下重,脉弦。如治疗肝郁气滞的厥逆证。

2.肝胃气滞,阳郁不畅:由于本方有疏肝和胃之功,所以后世常以本方加减治疗肝胃气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。本方常用于慢性肝炎、经前乳房胀痛、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁,肝脾(或胆胃)不和者。

3.肝脾不和,升降失司:论中用四逆散治疗泄利下重,故本方可用与治疗泄泻,痢疾,消化性溃疡,慢性胃炎,胆囊炎,肝炎,肝硬化,阑尾炎,胆道蛔虫症,肠梗阻等疾病属肝脾不和,升降失司者。

4.肝失疏泄,气滞血瘀:气为血之帅,血为气之母。肝胆气机郁遏,可影响全身气机运行,从而影响血液循环。故《内经》有“少阳脉至脉乍疏乍数”的论述。据此可用四逆散治疗心血管系统疾病。如用四逆散对纠正冠心病早搏有良好作用。

5.肝郁气滞,宗筋失司:肝主宗筋。肝郁气滞,或阳气郁遏皆可致阳痿或性生活障碍。用四逆散可以透邪解郁,疏肝理气从而治疗阳痿或性生活障碍。

6.肝胆气郁,经气郁滞:四逆散透邪解郁,疏肝理气可广泛用于治疗肝胆经气郁滞不畅所致的病症。如肋间神经痛,神经性头痛,阳痿,甲状腺功能亢进,化脓性中耳炎,肋软骨炎、萎缩性鼻炎等疾病。

【参考文选】 吴谦:方名四逆散,与四逆汤均治手足逆冷,但四逆汤治阴邪寒厥,此则少阳厥阴,故君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泻肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实以破肝之逆,三物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下利者,邪饮上下为病,加五味子、干姜,温中以散饮也;或悸者,饮停侮心,加桂枝通阳以益心也;或小便不利者,饮蓄膀胱,加茯苓利水以导饮也;或腹中痛者,寒凝于里,加附子温中以定痛也。或泄利下重者,寒热郁结,加薤白开结以疏寒热也。《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》

《经方例释》

?四逆散方《伤寒论》《玉函经》 治四逆。

甘草(炙) 柴胡 芍药 枳实(炙)各十分,当云二两十二铢上四味,捣筛二字从成本补为散,白饮和,服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利《玉函》作久痢;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令拆;泄痢下重者,先以水五升,煮薤白三升,取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

【成注】 热淫于内,治以甘苦,以酸收之,以苦发之。枳实、甘草之苦甘,以泄里热,芍药之酸,以收阴气,柴胡之苦,以发表热。肺寒气逆则咳,五味子之酸,收热气;干姜之辛,散肺寒。并主下痢者,肺与大肠为表里,上咳下痢,治则颇同。悸者,气虚而不能通行,心下筑筑然悸动也。桂,犹圭也。引导阳气,若执以使。茯苓味甘而淡,用以渗泄。里虚遇邪则痛,加附子以补虚。泄痢下重者,下焦气滞也,加薤白以泄气滞。

【泉案】 四逆散,治寒湿痹于胸中,上焦不开致成四逆者,故多用荡涤破积之药,四味半皆苦寒者,经曰攻里不远寒是也。成氏谓:热邪传入少阴,果尔,则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之。以腹痛,故去黄芩;以不呕,故去半夏、生姜;以泄痢,故去大黄,是此方乃大柴胡之减法也。《局方》以此去枳,加归、苓、术为逍遥散,治抑郁不乐。又《局方》黑地黄丸,以五味子、干姜二味,同术、地用。《外台》以此合栀豉汤,名薤白汤,治伤寒下痢,如烂肉汁,赤白滞下。

《中医十大类方》

?四逆散《伤寒论》

柴胡(15g) 芍药(15g) 枳实(15g) 甘草(5g) 

上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。(亦可按推荐剂量改作煎剂。)

桂枝类方中最能止腹痛的是小建中汤,而柴胡类方中最善治胸胁腹部疼痛的则是四逆散。       本方中柴胡有显著的镇静镇痛作用,芍药与甘草,是解痉止痛的名方芍药甘草汤,也是小建中汤的主要药物。枳实主治胸腹胀满、便秘、胃下垂、子宫下垂等。?《金匮要略》中用枳实与芍药相合,专治“产后腹痛,烦满,不得卧”。

?由柴胡、芍药、枳实、甘草四药组成的四逆散,以胸胁腹痛为主要目标,广泛应用于内科、妇科、外科等以疼痛为症状的疾患。根据报道,胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生症、胃神经症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呃逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、自主神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。使用范围如此之广,是其他方剂所不及的。这要求严格把握好四逆散证。

《伤寒论》规定:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆,指四肢的末端发冷,四逆的出现有因为阳虚的,如桂枝加附子汤证、四逆汤证。也有因为热郁的,如白虎汤证、大承气汤证及本方证。这种四肢发冷,并不是体内的阳气不足,而是阳气郁结在里,不得发散。四逆散证的四肢冷,其同时有许多或然证,而其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部,疼痛为胀痛。可以说,四逆散证为具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为:

1.柴胡证或为对疼痛敏感、经常手冷、易紧张、肌肉易痉挛的柴胡体质;

2.胸胁苦满、疼痛,腹痛腹胀;

3.脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点。

脉弦,指脉端直而长,如按琴弦。这种脉经常出现在痛证中。柴胡体质亦多见此脉。

四逆散证与小建中汤证都以腹痛为主证,然而多有不同。①体质不同:柴胡体质与桂枝体质可以鉴别。②脉舌不同:小建中汤的脉象浮大而无力,舌质嫩红而润,苔多薄白;四逆散的脉象弦而有力,舌质坚老而干,舌苔或薄白;或薄黄,多干腻。③腹痛性质的不同。四逆散的腹痛往往连及胸胁,按之更痛;小建中汤的腹痛则多呈阵发性,按之则舒。

一些四逆散的个案报道,对理解本方的应用规律颇有帮助。如谢氏治疗1例顽固性腹痛4年余的患者,诊见面色晦滞,脉缓,口渴不欲多饮,痛在脐上寸许,范围约茶杯大小,痛发则四肢不温;投予四逆散重用白芍,服12剂获效[1]。笔者也治疗1例37岁的女教师。少腹痛3年,痛则发热,四肢不温,平时下肢常抽痛痉挛,便秘。某西医院诊断为结核性腹膜炎。患者形瘦色青白,舌薄白,脉细弦,与四逆散重用芍药30g,5剂即痛止。后虽然有反复,但疼痛的程度已经减轻,且再服用原方即能止痛。这是以腹痛为主诉的病例,可见腹痛以外,尚有四肢不温是其特点。

还有不以腹痛为主诉的病症,四逆散亦能收到显效。如范中林老中医治疗1例36岁的小学女教师。小便不畅已十余年,重则尿黄窘迫,欲解不能。尿道灼痛,淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。诊时主诉每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴、涩痛,腰及小腹亦感觉疼痛;下阴糜烂,白带多,四肢不温;舌尖边红,苔白滑。与四逆散加味:柴胡、芍药、枳实各24g,甘草9g,桔梗30g,茯苓30g,4剂。另以自制九成丹涂下阴患处。药后,小便通利,诸症悉解[2]。

胸胁腹疼痛,四肢不温,“柴胡体质”,是本人诊断四逆散证的基本条件。还有,虽然腹痛频发而精神尚饱满,形体不憔悴,且无大黄证、桂枝证、附子证,也是重要的参考指征。

四逆散的应用范围极广,临床使用本方通常需要加味。举例如下:胸胁痛胀加川芎、香附、陈皮;头痛加川芎;痛经加当归;胃肠炎腹痛腹泻,加黄连、黄芩、木香;便秘腹痛加大黄;泛酸腹痛加左金丸;舌苔黄腻腹痛加黄连、黄芩、山栀;腹痛舌淡脉沉加附子;少腹痛、舌紫暗,合桂枝茯苓丸;腹胀、咽喉异物感,合半夏厚朴汤;伴尿频尿急尿痛者,合猪苓汤;上腹痛胀、恶心呕吐,加黄芩、半夏、大黄;阳痿加蜈蚣;心动悸、腹痛,加桂枝;胸闷腹痛加薤白等。

若四逆散证伴有顽固性的精神神经症状,如顽固性头痛、失眠、腹痛、呃逆、或伴见舌紫暗、面色晦暗者,应该选用血府逐瘀汤。 

[1]谢焕荣.内蒙古中医药,1989,(1):20

[2]范中林医案整理小组.范中林六经辨证医案选.辽宁科学技术出版社,1984,150

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