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用药如用兵,中医靠什么调兵遣将  

2017-05-18 11:25:46|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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吴永刚

中药方剂讲究临证配伍,讲君臣佐使,如同战场上调兵遣将。学习方剂是为了应用,更为重要的是,要学会组方规律,遇上复杂的证,能够依证组方。
关于方剂学的学习心得,从临床角度看,最为实用的还是“重点掌握方剂核心药物配伍规律”。

我们临证时多是依证遣方,依证遣药。学习一首方剂,关键是掌握如何针对证进行遣药配伍的。将这种具有针对性的药物配伍规律抽提出来,我称之为“药证配伍”。一首方剂中针对主证的就是核心药证配伍。也就是前述的核心药物配伍规律。

我们将这样的“药证配伍”反复习练,烂熟于胸。临证之时必能见证遣药,圆法活机,而不是生硬的照搬死方。这也就是中医常说的——有是证用是药。

在学习方剂、或是一首经方时,我特别关注的就是:针对证,古人是如何遣药配伍的?所以常常会将那些具有规律性的药证配伍记载下来,日久略有所得。

证,是一个抽象的东西,经典中未有明确的诠释,《伤寒论》的“随证治之”也非此意,后人(现代中医)也称病机。证的内涵极为丰富,包涵病因、脏腑、阴阳气血津液、体质、转归……等。论治是围绕证展开的,证是论治的基础,是无法逾越的。随着证的变化,论治也变得复杂。若能掌握足够多的药证配伍,临证之时确可执简奴繁,不失临证用药的方便法门。

从临证实用的角度,在学习一首方剂当中的药证配伍时,依据证的内涵及方剂的组成原则,重点要关注以下五个方面。

1
针对病邪的药证配伍

麻黄汤
麻黄汤中臣桂枝,
杏仁甘草四般施,
发汗解表宣肺气,
伤寒表实无汗宜 。


临证时,有一种证的发病因素非常明确,论治之时只需针对病邪治疗,诸症即可迎刃而解,恰如釜底抽薪!

麻黄汤证,风寒束表。实际就是外感寒邪,束缚肌表而形成的一系列临床外感症状。祛除在表之寒邪就是针对病因,在选择药物时,就要考虑寒邪的致病特性,非发汗开鬼门而不得解!所以选择峻汗的麻黄以祛寒邪。以麻黄之力,一味即可尽祛在表之寒邪,考虑卫阳被遏致营阴郁滞而周身疼痛,所以配伍桂枝即助麻黄发汗,又可通阳而解周身疼痛,一箭双雕!  

所以,麻、桂配伍就是针对风寒束表之证,就是祛除病因(在表之寒邪)。这样的药证配伍,是经过2000年的实践检验,是经典的用药规律。只需记住即可!但要理解(通过方剂学习),临证就能达到见证用药。

白虎汤
白虎膏知甘草粳,
气分大热此方清,
热渴汗出脉洪大,
加入人参气津生 。
白虎汤证,阳明经气分热盛证。热邪充斥三焦,身现临床“四大症”。病因明确,就是里热炽盛。

由于热邪内蟠,耗铄阴液较甚,切不可选用苦寒直折之品,更伤阴液。又尚未腑实便结,不可攻下。只有选择辛甘大寒的石膏既能清热又能养阴除烦,切合此证,唯有此药!毕竟石膏是金石之品,超量应用有伤胃之弊,所以,方中配伍了另一味甘寒之品知母,以助石膏清热生津之力,相须为用。最佳配伍,仅此一对,谨记!

通过此方的学习,我们掌握了阳明经证需以生石膏知母相须来解决。同样是发热,在表用汗法;在里即可用清法(白虎汤)又可用下法(承气汤)等等,由此可知,辨证是关键,用药一定要切合病机!

五苓散
茯苓180g,泽泻300g,猪苓180g,肉桂120g,白术(炒)180g


五苓散所治是水湿内停证。也称蓄水证。水湿作为一种致病因素可采用芳化、苦燥、淡渗的治法。五苓散可以说是淡渗利湿的代表方,是利尿的祖方(出自《伤寒论》)。
原方所治是太阳表邪未尽,内传太阳膀胱之腑,致膀胱气化不利而成太阳经腑同病的蓄水证。所以,方中选了一味桂枝助膀胱蒸腾化气,以杜绝水湿停蓄之源又有解表之微力。

学习此方,重点要关注的不是桂枝,而是针对水湿内停证仲景是如何遣药配伍的?方中选用了泽泻、茯苓、猪苓、白术四味药。泽泻重用(1两6铢),甘淡性寒,直达膀胱,利水渗湿,就是利尿,方中为君药。茯苓、猪苓甘淡渗湿,以助君药之力。白术健脾而运化水湿,是水循常道,不致停蓄。

这四味药配伍要想发挥最佳的利尿作用,关键在于药物之间的比例。即泽泻:茯苓:猪苓:白术 = 5 :3 :3 : 3 。有人经实验研究证实此比例利尿作用最强,是利尿的最佳黄金配伍!

“治湿不利其小便,非其治也”,是言体内水湿内盛所致的蓄水、水肿、癃闭、泄泻、黄疸、淋浊等病症,均可用淡渗利湿、利小便之法。所以才有胃苓汤(《丹溪心法》)、茵陈五苓散(《金匮要略》)、四苓散(《明医指掌》)等方剂的诞生,这些方剂只是依证加减变化而已,其泽泻、茯苓、猪苓、白术四味药配伍治疗水湿内停、利小便的内涵未变。只需记住此药证配伍即可!除此以外还有针对湿热、寒湿、暑湿的经典药物配伍,均在不同的方剂中体现。

另,有更多针对淤血、癥积、食积、虫积……等病邪的药证配伍,不胜枚举。


2
针对脏腑功能的药证配伍

证的产生相当大的一部分是由于脏腑功能失调所产生的。如肝气郁滞、心阳虚、脾气虚、肺阴虚、肾阴虚……,这些简单的证我们再熟悉不过了。临证之时往往却是几个脏腑同时杂糅在一起的较为复杂的证,如肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、肺肾阴虚、心肝血虚……等等。

以上这些证都是以脏腑作为发病的基础,针对这些证都有相对经典的药证配伍。

四逆散中用柴胡,
芍药枳实甘草须,
此是阳郁成厥逆,
疏和抑郁厥自除 。

肝郁气滞证的经典药证配伍就是柴胡、枳实,出自《伤寒论》的四逆散;如果加大疏肝之力可以再配伍活血理气之品:川芎、香附等,出自柴胡疏肝散;如果久服防止柴胡劫伐肝阴,可以柴胡配伍白芍。
此部分内容太庞大了,占据了整个方剂学的绝大部分。许许多多针对不同证的精当配伍已经形成模式,我们通过不同的方剂学习,将其抽提出来,反复琢磨,并不断的临证实践,就可掌握它!

3
针对气血阴阳的药证配伍

此部分主要是因气血阴阳的功能障碍而产生的证,此类证很难离开脏腑独立的谈阴虚、阳虚、气虚、血虚。多数是与脏腑结合形成的,如肝阴虚、肾阴虚……  其药证配伍与第二点实际是一致的。

临床上有因各种因素导致的阴虚或气阴两虚(温病瘥后、外燥伤人),也有寒邪伤人所致的阳虚证(里虚寒证,少阴证)。这是少数,多数情况下辩证是要结合脏腑的。

四君子汤中和义,
人参术苓甘草比,
益气健脾基础剂,
脾胃气虚治相宜。

但是却有针对阴、阳、气、血虚的基础方剂(药证配伍)。气虚证的四君子汤;血虚证的四物汤等等。

4
针对药物偏性的药证配伍

此部分是依据方剂的组方原则来厘定的,包括药物的配伍、剂量及炮制的变化。

所谓药物偏性就是治疗某证,应用某药药性过偏。但是临证之时,这种偏性有时并不适合某证,需要用其他药物纠正才可。

麻黄四两(今9克),
杏仁五十个(今9克),
炙甘草二两(今6克),
生石膏半斤(今24克)

麻杏甘石汤(《伤寒论》),所治肺热壅盛证。肺中热盛,无以宣泄,肺失清肃则发热、咳喘、汗出。针对肺中热邪一定是甘寒养阴的石膏最佳。但热邪壅肺,肺失宣降,非大力宣肺之品无以止喘。宣肺力大当属麻黄,但麻黄宣肺的同时又具发汗之功,本证发热汗出不已,不可再汗。

为了抑制麻黄的发汗之性,于方中重用石膏两倍于麻黄的量,使麻黄无发汗之力独具宣肺之功。麻、石(1:2)相配,纠正了麻黄的温性,去除了麻黄的发汗偏性,使麻黄辛温而为辛凉之用。教材也称“制性存用”。

半夏泻心黄连芩,
干姜草枣人参行,
辛开苦降消痞满,
治在调阳又和阴 。

半夏泻心汤(《伤寒论》),所治寒热互结之痞证。表现心下痞,满而不痛。此痞证是由寒热互结于中焦,致脾气不升,胃气不降。

方中除了干姜、黄芩治寒热外,有一对重要的配伍来解决痞证,那就是半夏、黄连配伍。方中半夏辛开散结以除痞,和胃降逆。黄连清降泄热。共奏辛开苦降治痞之法。这里就是利用了相互的偏性而成此法的。

金元时期的扶土大家李东垣在针对脾胃疾患时,更是善于应用此法。在升阳益胃汤(《脾胃论》)中就有半夏黄连的经典配伍,均为辛开苦降治痞的经典之作。

十枣汤:芫花1.5g、大戟1.5g、甘遂1.5g、大枣10枚

十枣汤、白虎汤(《伤寒论》),两方有一共性,均为驱邪之猛剂。古语有言:“无虎狼之药,无以克顽疾”,这些虎狼之药偏性很大,久服或正虚之人势必伤正,为了缓解驱邪之药的偏性(毒性)常常加入缓和其峻烈之品。

十枣汤是逐水之猛剂,为了缓和甘遂、大戟、芫花的峻烈毒性,方中选用肥大枣十枚,使驱邪不伤正,并以十枣命名。可见对于顾护正气的重视程度。
白虎汤:石膏50g,知母18g,甘草6g,粳米9g。

白虎汤是治疗里热内盛(阳明气分证)的方剂。为了防止方中重剂石膏伤胃之弊,配伍了粳米养胃护津,同时防止石膏大寒伤中之偏。

诸如以上列举的药证配伍,在学习方剂的过程中比比皆是。应该用心记忆,对于临证组方颇有价值!

5
针对脏腑本性的药证配伍

脏腑有其自己的本性,肺主宣降,以肃降为顺;肝主疏泄,性喜调达;脾气宜升清,胃气宜降浊……等等。这些道理都明白,但是如何通过药物在组方的过程中体现出来,是至为重要的。脏腑无论是邪气所干,还是本气自病,最终导致脏腑功能失用。论治之时,针对所辨之证无论是驱邪还是扶正,必要时针对脏腑的本性进行遣药配伍,来恢复失用的脏腑功能。这在组方时一定要多加注意。

麻黄汤:麻黄(去节)9g,桂枝(去皮)6g,杏仁(去皮尖)6g,甘草(炙)3g。

例举一个经典的方剂麻黄汤,方中用麻黄发汗以祛寒邪,同时又配伍杏仁肃降肺气。麻、杏相伍一宣一降以适合肺性。仲景在他的方子经常会用到降气的药物杏仁、厚朴、五味子等,目的就是调理肺气,恢复肺脏的功能。

止嗽散:桔梗(炒)、荆芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸)各1kg,甘草(炒)375g,陈皮(水洗去白)500g。

清.程钟龄的止嗽散就是一首单纯调理肺气的方剂。治疗脾胃的方子常常会加生姜、大枣,意在调和脾胃。其他方面不再赘述。

以上几点仅为个人学习方剂的拙见,方剂的学习目的似为了应用,更为重要的每遇复杂之证,能够依证组方。这就要将平时通过方剂学习的药证配伍应用上最为便捷的。

每一个药证配伍不是简单记住就可以的了,还要反复临证,揣摩药与证的吻合度。证是变化着的,药也要随之变化。药证配伍看似简单,临证配伍的药量变化都决定着能否切中病机(证)。所以,要持之以恒,反复临证心悟,日久必能见证用药!

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